不完全川崎病1例

馬金嶺

摘要 川崎病是目前臨床中較為常見(jiàn)的一種急性發(fā)熱出疹性小兒疾病，可發(fā)生嚴(yán)重的心血管病變，對(duì)患者的健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。近年來(lái)，不完全川崎病有增多趨勢(shì)，本文介紹不完全川崎病1例，為臨床提供探討。

關(guān)鍵詞 川崎?。辉\斷；治療

川崎?。↘D）又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（MCLS），是一種以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性小兒疾病。本病可發(fā)生嚴(yán)重的心血管病變，已成為我國(guó)小兒后天性心臟病的主要病因之一[1]。近年來(lái)，不完全KD有增多趨勢(shì)，如何早期診斷不完全KD，防治冠狀動(dòng)脈病變（CAL）是臨床醫(yī)師重視的問(wèn)題[2]。因其臨床表現(xiàn)不全，故常漏診或延遲診斷，錯(cuò)過(guò)使用靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）最佳時(shí)段，發(fā)生冠狀動(dòng)脈損害危險(xiǎn)更大[3]。本文就近期收治的l例不完全KD報(bào)告如下。

病歷資料

患兒，男，3歲，主因“發(fā)熱4d”入院?；純喝朐呵?d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.2℃，不伴咳嗽及嘔吐，無(wú)抽搐及意識(shí)障礙。家屬給予口服退熱藥后體溫可降至正常，但仍頻繁反復(fù)，鄉(xiāng)醫(yī)給予口服及灌腸藥物等治療（具體藥物名稱及劑量不詳），癥狀無(wú)明顯改善，為明確診治入院。既往疫苗按時(shí)接種。查體：T 39.0℃，P118次/mm.R32次/min，W12.5kg，神清，反應(yīng)可，皮膚黏膜未觸及腫大淋巴結(jié)，口唇紅潤(rùn)明顯，無(wú)干裂，咽充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性噦音，心率118次/mm，律齊，心音有力，未聞及雜音。腹軟，肝脾未觸及，腸鳴音正常。脊柱及四肢未見(jiàn)異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。入院后完善檢查，血常規(guī)示W(wǎng)BC8.3×l09/L，Hb 95g/L，L 26.l%，N70.8%，PLT 298×l09/L，降鈣素原0.70ng/mL（O—0.5 ng/mL）； CRP 65mg/L（O—10mg/L），血沉55 mm/h，肝功能：TBIL5.8υmoI/L， ALB 30.6 g/L， ALB/GLB1.15（1.2～1.4：1），ALT 137 U/L， AST 75/L，GGT 232/L；腎功能正常，心肌酶譜正常，EB抗體（一），肺炎支原體（一），尿常規(guī)：WBC（+）；肝膽脾雙腎彩超未見(jiàn)異常。胸片：雙肺紋理增多。

診治經(jīng)過(guò)：根據(jù)患兒癥狀、體征及輔助檢查，入院診斷為上呼吸道感染。給予頭孢呋辛、喜炎平等抗感染治療，48 h后，體溫?zé)o好轉(zhuǎn)，仍波動(dòng)于38.0～39.2℃，未訴不適。再次查體：意識(shí)清，反應(yīng)好，雙側(cè)眼結(jié)膜稍有充血，口唇充血明顯，無(wú)干裂，咽部充血明顯，無(wú)楊梅舌表現(xiàn)，頸部未觸及腫大淋巴結(jié)，心肺未見(jiàn)異常，腹部散在紅斑及丘疹，無(wú)明顯癢感。復(fù)查血象示W(wǎng)BCll.2×l09/L， HB 96g/L，L 23.60/0，N 73.5%， PLT332×l09/L，降鈣素原0.9 ng/mL（O—0.5ng/mL）， CRP 105mg/L（O～10mg/L），血沉85 mm/h。分析病情：①傳染性單核細(xì)胞增多癥：發(fā)熱，咽峽炎，肝功能有損害，但是無(wú)淋巴結(jié)腫大，EB抗體（一），血象中性為主，診斷依據(jù)不足，暫不考慮。②泌尿系統(tǒng)感染：尿WBC（+），但無(wú)尿路刺激癥狀，且應(yīng)用抗生素?zé)o效果，降鈣素原無(wú)明顯升高，考慮為疾病伴隨癥狀。③川崎?。悍磸?fù)發(fā)熱已經(jīng)>5d，眼結(jié)膜出現(xiàn)充血，口唇充血明顯，白細(xì)胞分類中性為主，CRP及血沉較前明顯升高，血小板較前增高，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，腹部散在紅斑及丘疹，雖然未出現(xiàn)口唇干裂及楊梅舌表現(xiàn)，頸部無(wú)腫大淋巴結(jié)，無(wú)四肢末端硬腫，但不能排除不完全川崎病可能。立即查心臟彩超：冠狀動(dòng)脈左前降支管腔不規(guī)則伴有局部擴(kuò)張。確診為“不完全川崎病”，給以丙種球蛋白聯(lián)合阿司匹林治療，治療第2天，體溫恢復(fù)正常，治療第7天出院，帶藥隨診。

討論

KD是一種主要發(fā)生在<5歲兒童中的急性發(fā)熱出疹性疾病，冠狀動(dòng)脈損害是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥。KD導(dǎo)致的缺血性心臟病甚至心肌梗死嚴(yán)重威脅患兒的身心健康，未經(jīng)治療的KD患兒冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生率20%～25%，大劑量靜脈注射IVIG應(yīng)用于KD急性期治療后，冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生率明顯下降[4]。典型KD容易診斷，發(fā)熱>5d，伴隨下列5項(xiàng)臨床中4項(xiàng)者，排除其他疾病后，即可診斷KD：①四肢變化：急性期掌跖紅斑，手足硬性水腫；恢復(fù)期指（趾）端膜狀脫皮。②多形性皮疹。③眼結(jié)合膜充血，非化膿性。④唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫性充血，舌乳頭突起、充血，呈草莓舌。⑤頸部淋巴結(jié)腫大。如5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中不4項(xiàng)，但超聲心動(dòng)圖有冠狀動(dòng)脈損害，亦可確診KD[5]。但在臨床上，有的患者并不一定具備典型癥狀。此病例診治過(guò)程中：患兒始終未見(jiàn)口腔黏膜彌漫性充血及楊梅舌表現(xiàn)，也未出現(xiàn)頸部腫大淋巴結(jié)，也未見(jiàn)急性期掌跖紅斑及手足硬性水腫。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，此患兒只具備②、③條和④條中的唇充血。但是結(jié)合化驗(yàn)：白細(xì)胞分類中性為主，CRP及血沉較前明顯升高，血小板較前增高，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，傾向于不完全KD的表現(xiàn)，最終查心臟彩超確診，使患兒及時(shí)得到治療。所以臨床上，對(duì)于反復(fù)發(fā)熱>5d的患兒，尤其是<5歲的男孩，要想到KD的可能，特別是當(dāng)不具備典型KD表現(xiàn)，一定要注意排除不完全KD，結(jié)合炎性指標(biāo)的變化，必要時(shí)及時(shí)查心臟彩超，做到早期確診、早期治療，降低CAL的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1]胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[2]廖靜，田杰，白永虹，等.不完全川崎病136例[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2006，21（11）：692-693.

[3]王敏，蔣利萍，李秋，等.重慶地區(qū)不完全性川崎病調(diào)查[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2006，21（21）：1476-1477.

[4]段超，杜忠東.川崎病合并冠狀動(dòng)脈瘤63例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2009，24（1）：37-40.

[5]王衛(wèi)平，毛萌，李廷玉，等.兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.