菏澤市1例接種Ⅰ+Ⅲ犁脊灰減毒疫苗偶合猝死病例調查、診斷分析

韓芳 張復臣 馬翠榮

摘要 根據疑似預防接種異常反應監測系統資料、疑似預防接種異常反應調查資料、預防接種相關資料、臨床診斷治療資料和尸檢結果等資料進行分析研究。本病例的最終診斷為接種I+Ⅲ型脊灰減毒活疫苗偶合嬰幼兒猝死綜合征。要加強疑似預防接種異常反應病例與預防接種偶合癥的監測、診斷、處理。應做好疫苗管理，嚴格按照預防接種規范要求，嚴格掌握疫苗接種禁忌證，以最大程度地減少疑似預防接種異常反應與偶合癥的發生。關鍵詞接種：偶合：猝死：調查：診斷

2016年菏澤市發生1例接種Ⅰ+Ⅲ型脊灰減毒疫苗偶合猝死的病例。為做好疑似預防接種異常反應病例與預防接種偶合癥的監測、診斷、處理工作，現對該病例調查、診斷做一分析研究。

病歷資料

受種者程某，男，2016年10月6日出生。該兒童為第2胎第1產。系剖宮產，體重3500g，外觀無畸形。該兒童2016年10月28日曾在××區人民醫院因病住院治療。以“肺炎、先心病、喉軟骨發育不良”收入院。入院后給予綜合對癥治療。經治療后好轉于2016年1 1月10日出院。出院診斷：①新生兒肺炎；②先天性喉軟骨發育不良；③先天性心臟病；④酸中毒；⑤高乳酸血癥；⑥新生兒臍炎。該兒童無過敏史，無家族病史，無傳染病史。預防接種史：已接種卡介苗、乙肝疫苗，無接種不良反應史。

病例發病及診治情況：于2016年12月28日下午去××辦事處預防接種門診接種I+Ⅲ型脊髓灰質炎減毒活疫苗。服苗3～4 min后，因該兒童哭鬧，于15：40離開預防接種門診。到家后因發現異常，即到菏澤市××醫院就診。菏澤市××醫院病程記錄為16：45到達市××醫院急診時，面色青紫、無自主呼吸、無心跳、大動脈觸不到，瞳孔散大固定。即給予吸氧、氣管插管、簡易呼吸器輔助呼吸、心電監護，持續胸外按壓，建立靜脈通道。腎上腺素0.1 mg/4 min1次靜脈推注。經搶救45min，仍無心跳及自主呼吸，宣告該兒童死亡。

受種者接種情況：該兒童符合2月齡口服第1劑脊髓灰質炎減毒活疫苗的免疫程序。預檢人員詢問目前是否發熱、是否服用藥物、是否腹瀉、是否有其他疾病史，其家長予以否認。預防接種門診醫生在對其身體狀況預檢后，給予口服I+Ⅲ型脊髓灰質炎減毒活疫苗。叮囑了家長注意事項，因該兒童一直哭鬧，3～4 min后，該兒童由其家長帶離。接種的脊髓灰質炎減毒活疫苗的生產企業為北京天壇生物制品股份有限公司，批號為201604051，有效期為20180420。××區疾控中心同批次I+Ⅲ型脊髓灰質炎減毒活疫苗全部下發到各個鄉鎮衛生院及城區辦事處，其他無預防接種異常反應報告。接種單位和接種人員具有預防接種資質，接種的I+Ⅲ型脊髓灰質炎減毒活疫苗質量合格，疫苗采購、供應及使用過程均符合有關規定。

尸體解剖情況：山東省×××醫院于2017年1月3日10：00進行了尸檢。病理解剖診斷：胸腺略增大，淋巴細胞豐富；雙側腎上腺明顯萎縮，以髓質為重；腸系膜淋巴結17余枚，呈反應性增生；小腸及闌尾黏膜及漿膜層淋巴組織明顯增生伴淋巴濾泡形成；心臟肥大，重69.5g（正常平均重30g左右），體積6×6×4.5Cm，室間隔厚1 cm，鏡檢部分心肌細胞肥大。符合胸腺淋巴體質。喉黏膜明顯充血、水腫，少量慢性炎細胞浸潤。甲苯胺籃染色顯示肥大細胞無明顯增多，少數呈脫顆粒現象。心血免疫球蛋白IgEl< 19 IU/mL，不符合過敏反應。雙肺間質明顯充血，可見灶性急慢性炎細胞浸潤；肺泡部分塌陷，部分腔內含水腫液及吞噬細胞，部分呈過度充氣狀態。肝顯著淤血，肝細胞呈廣泛小泡性脂肪變性。重度腦水腫。腹腔內含粉紅色渾濁、乳糜樣腹水約20 mL。

診斷依據與結論：2017年3月30日市預防接種異常反應調查診斷專家組開展了調查診斷。根據該兒童病史、臨床表現、尸檢報告，以及國家、省有關預防接種異常反應處置規范，調查診斷專家組經綜合分析做出調查診斷意見，該兒童死亡與其接種的脊髓灰質炎減毒活疫苗無關，不屬于預防接種異常反應。歸納依據如下。①本次使用的脊髓灰質炎減毒活疫苗屬于一類疫苗，政府統一采購，逐級供應，冷鏈保存，疫苗具有合格證明，接種單位和接種人員具有預防接種資質，可排除疫苗質量事故及預防接種事故。②該兒童出生后曾因“a.新生兒肺炎；b.先天性喉軟骨發育不良；c.先天性心臟病；d.酸中毒；e.高乳酸血癥；f.新生兒臍炎”住院治療，表明其身體健康方面的基礎較差，特別是患有嚴重的先天性心臟病和新生兒肺炎。③該兒童尸檢報告證實其符合胸腺淋巴體質，患有先天性心臟病。④該兒童尸檢報告證實其不符合過敏反應。⑤該兒童尸檢報告證實其有肺部和其他臟器的病理改變。

討論

20世紀60年代以來，我國已廣泛使用OPV，它的反應性與安全性與世界各國報道一致，是輕微與安全的，接種異常反應發生率比較低，未見接種脊灰減毒活疫苗直接導致死亡的報道。本病例的最終診斷為接種I+Ⅲ型脊灰減毒活疫苗偶合嬰幼兒猝死綜合征，與接種的I+Ⅲ型脊灰減毒活疫苗無關。在預防接種工作中，接種偶合癥很難避免。監測資料證實預防接種后死亡病例中偶合癥是主要原因。河南省2010-2011年疑似預防接種異常反應7例死亡病例均為偶合癥[1]。因此應進一步加強疑似預防接種異常反應的監測、診斷與處理，是預防接種面臨的一項緊迫任務。

對接種疫苗后死亡的病例，一定做好尸檢與病理解剖，以找到死亡的真正原因。本例尸檢結果排除了過敏反應，高度懷疑為某種原因導致窒息而死亡。

李玲等、劉敬等對國內外嬰幼兒猝死綜合征的病因、發病特點、危險因素、致病機制等進行了綜述，美國每年約6 000名嬰兒發生猝死綜合征，有許多危險因素與機制可造成或誘發嬰兒猝死綜合征[2，3]。本病例的住院紀錄和尸檢報告證實該兒童為胸腺淋巴體質，患有先天性心臟病、高乳酸血癥、喉軟骨發育不良等多種疾病，是造成其猝死的重要原因。有不少文獻報告胸腺淋巴體質是導致猝死的重要原因[4]。先天性心臟病是發生猝死的常見原因。為做好預防接種工作，預防接種單位應做好疫苗管理，嚴格按照預防接種規范要求，仔細地詢問病史和預檢查身體，有必要時建議到醫院進行仔細檢查，嚴格掌握疫苗接種禁忌證，以最大程度地減少疑似預防接種異常反應與偶合癥的發生，以保護受種者的身心健康，維護疫苗受種者和接種者的權益[5，6]。

參考文獻

[1]王長雙，路明霞，張肖肖.河南省2010-2011年疑似預防接種異常反應死亡病例分析[J].當代醫學，2014，20（7）： 162-164.

[2]李玲，黃光照，沈憶文，等.嬰兒猝死征的法醫學鑒定.法醫學雜志，2008，24（5）：361-364.

[3]劉敏，陳自勵.嬰兒猝死綜合征[J].中國當代兒科雜志，2007，19（1）：85-89.

[4]張雪，張東彥.蘭蓓，等.胸腺淋巴體質患兒接種疫苗誘發死亡報告1例及國內外同類病例報告分析[J].首都醫科大學學報，2011，32（5）：704-709.

[5]馬敬倉，楊傳欣，劉景順.接種乙型肝炎疫苗偶合嬰幼兒猝死綜合征1例[J].中國實用

醫藥，2015，10（2）：179-180.

[6]謝廣中.預防接種與偶合癥[J].上海預防醫學.2008，20（5）：260-262.