家庭醫生式服務視角下南充市居民對分級診療認知度、首診機構選擇及影響因素調查

羅舒書 陳虹豆 丁黎雯 李宇曉 夏遠航 白云暉 譚芯

摘要：目的：調查居民對分級診療制度的認知度、選擇現狀及影響因素，為“家庭醫生式服務”下分級診療制度的發展提供建議。方法：采用自行設計的問卷，采取隨機抽樣的方法對南充市500名居民進行調查。結果：①在對居民分級診療的了解程度的調查中，絕大多數居民對分級診療明確表示不了解，只有極少數居民（2.3%）表示非常了解，了解途徑主要為網絡和聽別人講；②居民患病時選擇首診的醫療機構主要是市級醫院、個體小診所、藥店；③不同學歷、不同職業、不同分級診療了解程度對居民選擇基層醫療機構進行康復治療差異具有統計學意義；④居民首診醫療機構與學歷、職業、月收入、自我健康認知、對分級診療的了解程度，都呈現出顯著性；⑤影響居民就醫選擇影響因素為：離家近、就醫習慣、就診時間、醫療水平、醫療服務價格、醫療設備；結論：南充市居民對分級診療知曉率較低，應通過借助媒體、報紙等多種渠道加強宣傳；社區首診率偏低、愿意在社區進行康復治療意愿低，就影響居民選擇首診醫療機構和康復治療的因素而言，我們仍需提高醫療服務水平、聚焦醫療基礎設施建設。

關鍵詞：家庭醫生式服務；分級診療；社區首診；認知；現狀；影響因素

引言

分級診療是指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，逐步實現從全科到專業化的醫療過程?！度珖t療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020）》中提出要建立并完善分級診療制度[1]。國內85%的城市已開展分級診療試點工作，在政策推進中出現了許多的問題，基層醫療資源缺乏[2]、相關政策標準不完善[3]等制約我國分級診療的發展。而國外已形成完善的分級診療制度，英國、日本通過簽約家庭醫生、區域醫療層級式分級治療進行管理[4]。基層首診是建設分級診療制度的核心，家庭醫生簽約服務是分級診療制度的重要突破口，是建設分級診療制度的重要保障機制，也是實現社區衛生服務機構戰略轉型的主要體現[5]。由有關文獻可知，南充市在分級診療方面的制度不完善[5]、患者對家庭服務簽約認知度不夠以及醫療行業自身問題[6]是影響分級診療的重要因素。本研究旨在調查居民在“家庭醫生式服務”視角下對分級診療制度的認知、行為及影響因素，了解精準醫療發展現狀，并對此提出合理的建議，為貫徹落實分級診療制度下家庭醫生式服務的發展奠定基礎。

1對象與方法

1.1調查對象

采用隨機抽樣的方法，選取500名南充市居民作為調查對象。

1.2調查內容

針對本文采用自行設計問卷，調查內容包含：①基本情況（性別、年齡、學歷、職業、月收入、健康狀況、參保情況）②分級診療制度的認知（了解程度，途徑，支持情況）③就醫選擇情況（首次就醫選擇，康復回社區意愿）④影響因素

1.3調查方法

在2018年9月至11月下旬，同時采用線上、線下兩種方式詢問調查對象，線上采用問卷星調查，讓調查對象點開鏈接或者掃碼填寫問卷；線下采用現場調查，待調查員對調查對象動員講解調查目的、內容和意義后，發放問卷，待研究對象自填完成問卷后，當場收回問卷。

1.4統計學方法

采用問卷星轉入Excel錄入數據，剔除無效問卷后，采用SPSS22.0進行統計分析。統計方法包括：（1）描述性分析：對分類變量采取頻數和構成比描述；對連續性變量采取平均值±標準差進行描述。（2）相關性分析：通過單因素卡方檢驗分析不同人口學特征與居民選擇分級診療之間的相關性；采取logistics多元回歸法分析居民基層就醫的主要影響因素。（3）文獻綜述法：查閱資料了解其他國家的分級診療現狀及目前我國分級診療的政策及相關文獻，并與本文結果進行比較分析。

2結果

2.1基本情況

本次調查共發放問卷500份，回收問卷480份，有效問卷399份，回收率96%，有效率83.1%。其中男性175人（43.9%），女性224人（56.1%）；年齡不超過17歲的居民19人（4.8%），18-44歲居民246人（61.7%），45-59歲居民73人（18.3%），60歲及以上居民61人（15.3%）。學歷為小學及以下者87人（21.8%），初中學歷63人（15.8%），高中學歷50人（12.5%），大學本科198人（49.6%），研究生及以上1人（0.3%）；調查對象中有146人（36.6%）是學生，退休職員26（6.5%）人，有固定工作的（醫生、公司職員、公務員）91人（22.9%），農民39人（9.8%）及個體戶48人（12.0%）；具有城鎮職工基本醫療保險的有80人（16.5%），城鎮居民基本醫療保險的有133人（27.4%），新型農村合作醫療181人（37.2%），商業醫療保險47人（9.7%），其他保險19人（3.9%），沒有保險26人（5.3%）；月收入在1500元以下的223人（55.9%），1501-3000元的83人（20.8%），3001-4500元的33人（8.3%），4501-6000元的45人（11.3%），6001元及以上的15人（3.8%）；認為自己非常健康的58人（14.5%），比較健康的189人（47.4%），一般的118人（29.6%），較差的30人（7.5%），很差的4人（1.0%）。

2.2居民對分級診療知信行現狀

2.2.1居民對分級診療的了解程度和途徑

在對居民分級診療的了解程度的調查中，有9人（2.3%）對分級診療制度非常了解，有63人（15.8%）比較了解，有82人（20.6%）不太了解，有245人（61.4%）不了解。認知渠道主要為網絡（23.2%）、聽別人講（22.5%）、電視（17.3%）、公共場所的宣傳（15.2%）。

2.2.2居民對于分級診療的態度

居民對于分級診療的態度，非常支持的48人，態度一般的102人，持否定態度的4人。。在對分級診療有一定了解的154居民中進行首次就醫機構的交叉分析的數據中表示，在非常支持分級診療中有41.7%的居民選擇首診于市級醫院，各有16.7%的居民選擇縣級醫院和到藥店買藥；在對分級診療發展態度一般的居民中，有32.4%的居民選擇市級醫院，各有20.6%的居民選擇縣級醫院和到藥店買藥。對分級診療普遍態度較為贊成，在首診中大部分人都不傾向于基層衛生機構。即表明居民分級診療的態度對于選擇首診就醫的機構行為有一定影響。

2.2.3居民首次就醫選擇

如果居民患有某種疾病，在該疾病進入恢復期或者慢性期時，是否愿意到基層醫院進行康復治療的調查中，有279人（69.9%）愿意，120人（30.1%）表示不愿意。居民患病時選擇首次就醫的醫療機構依次為：市級醫院、個體小診所、到藥店買藥、縣級醫院、鄉鎮衛生院。

2.3影響居民就醫選擇的內在影響因素

2.3.1影響居民選擇基層醫療機構康復治療的單因素分析

以居民選擇基層醫療機構進行康復治療為自變量，學歷、職業、對分級診療的了解程度為因變量，進行單因素分析，卡方檢驗結果顯示，不同學歷、不同職業、對分級診療了解程度對居民選擇基層醫療機構進行康復治療差異具有統計學意義（P<0.05）。詳見表1。

2.3.2居民選擇首診的醫療機構的logistics多元回歸法分析

以居民首診選擇醫療機構為自變量，以學歷、職業、月收入、自我健康認知、對分級診療的了解程度為自變量，進行logistics多元回歸法分析，結果顯示居民首診選擇醫療機構與學歷、職業、月收入、自我健康認知、對分級診療的了解程度，都呈現出顯著性。詳見表2。

2.4影響居民就醫選擇的外在影響因素

影響居民首診的選擇不僅僅有自身經濟等內在原因，也有外在的原因：離家近（21.7%）、居民就醫習慣（17.6%）、就診水平（14.4%）、就診時間（12.3%）。對于影響居民選擇基層醫療機構進行康復治療的因素，主要有醫療水平（20.4%）、距離（16.8%）、醫療服務價格（16.6%）、就診時間（13.6%）、醫療設備（13.6%）。

3討論及建議

3.1南充市居民對分級診療制度了解程度低且了解途徑被動

提高居民對于分級診療制度的了解程度，多途徑宣傳相關政策。在居民對分級診療制度了解程度的調查中，61.4%的居民處于不了解的階段，對于分級診療的知曉率低，這與學者徐超（2017）[7]研究的結果趨同。國內85%的城市已開展分級診療試點工作，但是在政策推進中出現了許多的問題，基層醫療硬軟件資源的缺乏以及相關標準政策不完善等制約我國分級診療的發展，最重要的是相關部門對于分級診療的普及宣傳力度不夠。在較為了解分級診療的人群中，對知識的獲取主要是通過網絡（23.2%）、電視（17.3%）以及他人講述（22.5%），很少有人主動學習分級診療的相關政策。社會對于分級診療的大眾宣傳力度還不夠；分級診療制度下基層醫療機構這一載體自身發展的不足等原因，導致居民對于分級診療的了解程度偏低，且獲取知識的途徑有限并被動。

3.2南充市居民對分級診療制度持贊成態度，但首診在基層醫療機構的比率較低

分級診療制度需獲得居民的更大支持并信賴基層醫療機構。對于推行分級診療制度的態度的調查中：有97.4%的居民（對分級診療制度已經有了解的居民）持贊成態度，而持贊成態度的居民到基層醫院就醫的比例為64.3%，但是在全部的調查對象中選擇首診醫療機構為市級醫院的有110人（27.6%），選擇到個體小診所首診的有83人（20.8%），到藥店直接買藥68人（17.0%）。這可能是由于很多居民覺得大醫院更值得信賴，從而選擇到市級醫院首診，一些居民首選藥店買藥，這可能是由于離家距離近，與社區醫療服務便利性[8]以及診療服務水平相關[9]。到鄉鎮衛生院（13.5%），村衛生院（3.3%）的比例較低，這說明居民對于基層醫療機構的信賴程度不夠，傾向于大中型醫院。社區首診率不高，提示我們應該加強完善社區醫院自身建設，政府部門可以加大對分級診療制度的宣傳[10]，設置不同的醫保報銷比例等。

3.3影響南充市居民首診的因素

根據居民自身條件引導居民主動到基層首診，加強“就近就醫”的硬件設施建設。內在因素，在logistics多元回歸分析中，居民的學歷、職業、經濟條件、自我身體情況的認知和對分級診療的了解程度對居民首診醫療機構的選擇有影響（p<0.05）。對于外在影響因素可知，居民首診選擇的原因主要是離家近（21.7%），其次自身就醫習慣（17.6%）、就診水平高（14.4%）、就診等候時間短（12.3%），這些都是居民選擇其首診醫療機構的原因。針對居民對于首診的因素分析，除了要考慮居民的經濟情況、社會地位、對自我健康的認知來制定分級診療的相關制度，還要不斷完善基層醫療機構附近的交通設施，同時不斷加強社區醫療服務質量，使居民就近就醫能夠更加便利。培養居民對于基層首診選擇的就醫習慣，并加快基層首診、雙向轉診、分級診療體系的聯動推行。

3.4影響南充市居民選擇基層醫療機構康復治療的因素

提供基層（社區）醫療水平，完善家庭醫生制度，與分級診療形成聯動推進，家庭醫生在其中扮演“分流”的角色。學歷、職業、對分級診療的了解程度對居民選擇基層醫療機構進行康復都呈現出顯著性，即居民的學歷、職業、對分級診療政策的了解程度都對居民在基層康復有影響。學歷越高，對分級診療的了解程度越深更能接受基層康復的選擇。對于外在影響因素的分析中可知，居民對于基層康復最主要選擇的因素是醫療水平（20.4%），其次是距離（16.8%）、醫療價格（16.6%），就診時間（13.6%）和醫療設備（13.6%）。居民雖然大多數（69.9%）愿意基層醫療機構進行康復，但是也更主要希望基層醫療水平能夠跟上。

加強社區基礎醫療設施的建設，改善當前醫療環境能夠為分級診療的推進創造一個更溫和的環境，從而進一步促進分級診療制度的發展。當前，社區首診率低的主要原因一是社區醫院硬件設施不完善以及醫生診療水平不高，而分級診療的推進恰恰可以解決目前最突出的兩個問題——人才以及技術的下沉[11]。相關政府部門一方面需要大力宣傳分級診療的相關知識，只有居民對于分級診療制度、雙向轉診制度、家庭醫生等制度的認知增加了，才更積極配合分級診療制度及相關制度的推進；另一方面，需要加強基層醫療機構的硬軟件設施，完善分級診療的“下肢”機構，使分級診療能夠“直立行走”。

（致謝：四川省社會科學高水平研究團隊“四川省基層衛生事業發展研究團隊”的柯雄、胡瀾、謝建平三位教授指導了本次調查，謹致以最衷心的感謝?。?/p>

參考文獻

[1]中華人民共和國國務院辦公廳. 全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）[J]. 中國實用鄉村醫生雜志，2015，22（9）：1-11.

[2]周瑞，趙琨，齊雪然.我國目前分級診療工作中的幾個關鍵環節探討[J].中國全科醫學，2016，19（10）：1116-1119.

[3]馬小利，戴明鋒.新醫改背景下我國分級診療實踐及問題分析[J].中國醫院管理，2017，37（10）：22-24.

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[5]劉利群.推進家庭醫生簽約服務 加強分級診療制度建設[J].中國全科醫學，2018，21（01）：1-4.

[6]張家凡，黃程程. 南充市高坪區居民關于分級診療制度知曉度調查及分析[J]. 生物技術世界，2015（8）：226-226.

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[8]康曉琳. 武漢市居民就醫機構選擇行為及其影響因素分析[D].華中師范大學，2016.

[9]趙瑞捷. 昆明市城市社區居民就醫行為影響因素研究[D].云南大學，2015.

[10]師文竹. 基于患者選擇模型分級診療的困境研究[D].南京大學，2017.

[11]滿清龍. 四川省分級診療制度實施效果研究[D].安徽財經大學，2018.

基金項目：四川省社會科學高水平研究團隊“四川省基層衛生事業發展研究團隊”基金資助【川社聯發（2017）43號】

（作者單位：1.川北醫學院護理學院；

2.川北醫學院管理學院；

3.川北醫學院口腔醫學系；

4.川北醫學院眼視光醫學系；

5.川北醫學院臨床醫學系）