剖宮產疤痕子宮再次妊娠分娩方式對母嬰的影響

王淑君

【摘要】目的：剖宮產疤痕子宮再次妊娠不同分娩方式的母嬰結局進行探析。方法：回顧分析2016年2月至2017年2月本院婦產科收治的117例剖宮產疤痕子宮再次妊娠產婦臨床資料，分析分娩方式及母嬰結局。結果：本組117例產婦中，50例陰道分娩，67例剖宮產；通過對比，陰道分娩產婦產后24h出血量、住院時間、產褥期感染率、首次母乳喂養時間均低于剖宮產產婦，差異有統計意義（P<0.05）；陰道分娩組新生兒Apgar評分、窒息發生率低于剖宮產婦（P<0.05）。結論：剖宮產疤痕子宮再次妊娠可進行陰道試產，且有較高成功率，有助于改善母嬰結局，提升分娩質量。

【關鍵詞】剖宮產疤痕子宮；再次妊娠；分娩方式；母嬰結局

近年來，我國臨床剖宮產率呈上升趨勢，隨著二胎政策放寬，剖宮產后再次妊娠產婦也大幅增加。由于剖宮產術后子宮會有疤痕，這在一定程度上會減弱子宮堅固性，再次妊娠時，伴隨胎兒生長發育，會使子宮肌纖維持續拉長，一旦瘢痕組織難以承受宮內壓，可能會造成子宮破裂，對母嬰安全造成威脅。對于疤痕子宮再次妊娠產婦選擇何種分娩方式臨床上尚無標準和要求。本文主要對117例剖宮產疤痕子宮再次妊娠產婦的分娩情況進行回顧性研究，探討不同分娩方式的母嬰結局，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

對本院婦產科2016年2月至2017年2月接收的117例剖宮產疤痕子宮再次妊娠產婦的臨床資料進行回顧性分析。本組產婦均為單胎足月妊娠，排除凝血機制障礙、妊娠合并癥等患者，前次剖宮產是低位子宮體橫切口。年齡25～36歲，平均年齡（28.2±2.4）歲；孕次2～4次；產次1～3次；孕周37～41周，平均孕周（38.7±2.2）周；距前次剖宮產2～4年，平均（1.8±0.6）年；前次剖宮產方式：98例子宮下段剖宮產；9例子宮體剖宮產。

1.2方法

所有產婦入院后進行全面評估，以掌握前次剖宮產的時間、術式、手術指征，并指導產婦進行產科、彩超等檢查，全面考慮確定分娩方式，及時向產婦及其家屬明確說明再次剖宮術和陰道試產利和弊，得到孕婦及其家屬同意。

1.3觀察指標

掌握本組產婦的分娩方式，記錄不同分娩方式產后24h出血量（采用容量法估算）、首次哺乳時間、住院時間及產褥期感染率，并測量新生兒出生體重、Apgar評分，了解新生兒窒息發生情況。

1.4統計方法

應用SPSS 18.0軟件統計處理，計量數據用（x±s）表示，呈正態分布，用t檢驗，計數數據用例數（%）表示，采用X²檢驗，P<0.05表示組間差異有統計意義。

2結果

2.1本組產婦分娩情況

本組117例產婦中，85例陰道試產，50例成功，占比58.8%，35例轉剖宮產，包括子宮破裂10例，胎兒窘迫16例，持續橫枕位6例，產婦難以耐受疼痛3例；其余32例未試產直接選擇剖宮產。

2.2不同分娩方式的產婦結局

通過比較，陰道分娩產婦產后24h出血量、住院時間、產褥期感染率、首次母乳喂養時間均低于剖宮產產婦，差異顯著，有統計意義（P<0.05），如表1。

2.3不同分娩方式的新生兒結局

陰道分娩組新生兒Apgar評分、窒息發生率低于剖宮產新生兒，差異有統計意義（P<0.05），新生兒體重差異不顯著（P>0.05），如表1。

3討論

剖宮產疤痕子宮再次妊娠是常見的一種高危妊娠，由于子宮切口部位疤痕存在會使再次分娩的危險度增大，對母嬰結局造成影響。特別是剖宮產后2年內再次妊娠的產婦，有著較高的胎位不正、骨盆狹窄、子宮剖裂等風險，通常需要采取剖宮產，以確保母嬰安全。但從當前我國產科情況看，即便產婦無剖宮產指征，仍然不選擇陰道試產，使得剖宮產率持續升高。

現階段，臨床對于剖宮產疤痕子宮進行陰道分娩的指征已形成共識，主要包括這幾方面：1）前次剖宮產為子宮下段切口，且在產后未發生大出血、切口感染等并發癥，在產前B超顯示子宮下段無顯著缺陷，有著良好延續性；2）和其次剖宮產時間在2年及以上；3）既往剖宮產指征全部消失，且未出現新的指征；4）骨盆內、外檢查未出現異常，且胎兒預估體重在3.7kg以內，對陰道分娩無顯著性影響；5）產婦及其家屬對陰道分娩有所認識，知情并同意。通常而言，剖宮產后子宮切口處的組織及纖維在產后1年內就會明顯增生，伴隨疤痕肌肉化程度、彈性降低，再次剖宮產可能會加劇子宮損傷，導致出血量增加。本研究中，陰道分娩產婦產后24h出血量、產褥期感染率均低于再次剖宮產產婦，與相關研究報道基本一致。可以看出，陰道分娩更為適合產婦的生理規律，可有效縮短產婦首次母乳喂養時間和住院時間。臨床研究表明，雖說剖宮產與陰道分娩產婦在分娩后的激素水平無明顯差異，但是后者的泌乳量相對較高，而首次母乳喂養時間縮短在一定程度上會刺激催產素分泌，促進乳汁分泌，有助于子宮恢復，此良性循環不管是對于產婦還是對于新生兒，都有著重要意義。

從研究結果看，陰道分娩的新生兒Apgar評分、窒息率均低于剖宮產新生兒，原因可能是再次剖宮產一般是按照前次剖宮產子宮疤痕來切開的，因疤痕彈性減弱或者喪失，在術中很大可能造成胎兒娩出困難，而致缺氧、窒息，嚴重對新生兒神經系統造成不可逆損傷。此外，在剖宮產術中會應用到麻醉藥物，產后產婦較長時間平臥，這在一定程度上降低了產婦和新生兒的接觸機會，而使得并發癥更易出現，甚至導致免疫功能下降、剖宮產兒綜合征等，對新生兒的生長和發育造成很大影響。剖宮產術一般是行子宮下段切口，該處組織彈性和韌性良好，術后恢復快，且質量較高，所以再次妊娠可進行陰道試產。本研究中，85例產婦行陰道試產，50例獲得成功，成功率達到58.8%，占所有產婦的42.7%。可以知道，陰道分娩不但有較高安全性，且可保證手術成功率。現階段醫患關系較為緊張、疤痕子宮產婦對陰道試產缺乏信心是影響分娩方式的主要原因。

剖宮產后子宮疤痕愈合會經歷修復、成熟、機化3個時期，其中機化過程在2年以上，因而，剖宮產后2～3年是疤痕子宮再次妊娠的最佳時期，但并非越長越好，對于剖宮產超過2年再次妊娠的，必須密切監測圍產期母胎情況，全面掌握有關情況，對能進行陰道試產的應鼓勵、指導進行。雖說分娩是育齡女性的生理現象，但對產婦而言是持久而強烈的應激源。不但會引起生理應激，還會引起生理應激，臨床研究證實，在分娩過程中產婦情緒和心理改變會引起生理變化，譬如：心率增快、呼吸急促等，導致子宮缺氧，宮縮乏力、宮口打開緩慢、產程延長等，同時會促使神經內分泌改變，使交感神經異常興奮，釋放更多兒茶酚胺，血壓增高，致胎兒缺血缺氧而窘迫。所以，對能進行陰道試產的，在產科具備急診剖宮產和急救條件情況下產科醫生應耐心做好孕婦及其家屬關于陰道試產的臨床知識宣教，讓其充分認識到陰道分娩的重要性、安全性、可靠性性，最大限度消除孕婦的不安、緊張、恐懼等心理，同時明確告知陰道順產的優點，鼓勵陰道試產，增強產婦的分娩信心，讓其在試產中更好配合臨床工作。在此過程中，要嚴密監測母胎情況，及時有效應對分娩中的異常情況，確保分娩安全、順利。

綜上而言，把剖宮產疤痕子宮視為再次妊娠剖宮產指征是不當的，對滿足試產要求的，應告知陰道試產優勢，并指導和鼓勵進行試產，積極做好產前檢查，并在產科經驗豐富醫生監護下進行試產，以減少剖宮產，提高陰道分娩率，確保分娩質量。