山西省縣級公立醫院改革路徑研究

唐翠蕓 王志中

[摘要] 該文主要采用文獻研究、案例分析等方法梳理了山西省縣級公立醫院管理改革中存在的問題：醫療費用高；醫護人員缺乏積極性；縣域就診率低；醫療保險費用支付不完善；監督機制不健全。在此基礎上，結合國內其它省市縣級公立醫院的改革實踐經驗，該文提出了完善該省縣級公立醫院管理體制改革的對策建議。

[關鍵詞] 縣級公立醫院改革；改革路徑；補償機制；管理體制

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）04（c）-0186-02

Study on Reform Route in the County-level Public Hospital in Shanxi Province

TANG Cui-yun， WANG Zhi-zhong

College of Humanities and Social Science， Shanxi Medical College， Taiyuan， Shanxi Province， 030001 China

[Abstract] The paper combs the existing issues in the management reform in the county-level public hospital in Shanxi Province province by the literature study and case analysis， such as high medical cost， lack of enthusiasm of medical staff， low diagnosis rate， imperfect medical insurance cost payment， and imperfect monitoring system， and the paper puts forwards the improvement suggestions of management system reform in county-level public hospital in Shanxi Province province according to the reform and practical experience in the other county-level public hospitals at home.

[Key words] Reform of county-level public hospital； Reform route； Reimbursement mechanism； Management system

為落實該省縣級公立醫院改革指導思想和總體要求，在全面分析該省縣級醫院特點和問題的基礎上，根據該省的具體情況，選取部分縣、區進行縣級公立醫院改革試點。其改革試點工作主要圍繞綜合改革和提升能力兩個關鍵開展。在認真貫徹國家關于縣級公立醫院改革要求的基礎上，同時根據該省縣級公立醫院改革自身的目標要求，針對縣級公立醫院改革采取了一系列相關配套措施，依次推進縣級醫院的改革試點工作。

1 該省縣級公立醫院改革試點舉措

1.1 主要措施

（1）改革補償機制：充足的資金是縣級醫院發展的基礎，而資金的來源又決定了醫院發展的方式。為了能維護縣級公立醫院的公益性的同時，又能保證醫院充足的收入，采取了以下方式：①取消藥品加成；②調整醫療服務價格；③發揮醫療保險補償和控費作用；④落實和完善政府投入政策[1]。

（2）實施縣級醫院能力提升工程，提升服務能力：醫療服務能力不足，患者少、就診率低導致縣級公立醫院收入少。為了解決這一問題采取了以下方式：①開展縣級醫院標準化建設；②完成縣級醫院評審評價工作；③開展縣級臨床重點專科創建工作；④深化城市三級醫院對口支援縣級醫院工作；⑤加大縣級醫院人才培養力度[2]。

1.2 同步推進其他各項改革工作

（1）改革人事分配制度。按照《該省公立醫院機構編制標準》，一方面要合理確定編制數，另一方面要合理確定縣級醫院各類人員的編制比例。

（2）建立現代醫院管理制度。①建立和完善法人治理結構。②優化內部運行管理。③完善績效考核體系。各地要制定具體績效考核指標，建立嚴格的考核制度。

（3）完善監管機制。①改變現有的衛生行政部門和醫院的關系，加強衛生行政部門對醫療機構的監管管理；②建立醫院內部的監督體系；③全方位加強對縣級醫院的管理。

2 該省縣級公立醫院改革中存在的問題及原因分析

改革后的醫院雖然門診量、業務量上升、患者負擔有一定程度的減輕，但隨著改革的深入，改革中存在的問題也開始逐漸顯現。

2.1 醫療費用高

改革實施后，醫院的補償機制由原來的藥品加成收入、服務收費、財政補助3種途徑改變為服務收費和財政補助兩種途徑途徑[3]。原來通過藥品加成取得的收入轉移到了醫療服務費上，醫院為了維持其收入不得不提高醫務服務的收費[4]。提高的部分應由醫保來報銷，但報銷比例并沒有提高，相對而言患者支出的費用不斷增加，與此同時整個的醫療費用支出也不斷攀升[5]。

2.2 醫護人員缺乏積極性

目前，縣級醫療機構比較高的門診和住院數量、低用工成本、醫務人員超負荷工作是維持醫院生存和發展業務量的基礎[6]。縣級公立醫院的行政色彩較為濃厚，醫院的工作人員多為有正式編制的事業單位人員，缺乏有效的競爭、激勵[7]。由于職工薪酬制度不健全，獎懲機制不合理，個人績效評價系統部完善，不能實現多勞多得的目標，導致醫務人員工作的積極性較差[8]。缺乏有效的激勵制度，導致職工的勞動付出與得到不成比例，醫務人員的勞動價值得不到實現，潛能得不到開發[9]。

2.3 縣域就診率低

由于長期以來群眾固有的觀念，小病在小醫院，大病去大醫院。大部分群眾對縣級醫院的醫療水平、裝備設施不信任。當出現大病時患者都會選擇去省市級的大醫院，“大病不出縣”目標的實現較為艱巨[10]。縣級醫院的醫療服務能力不足，縣級公立醫院高素質的人才缺乏、醫療技術水平不高。由于資金短缺，政府財政投入不足加上縣級公立醫院患者較少，這都使得縣級醫院的資金匱乏[11]。由于資金不足，縣級醫院的醫療設備投入不足、無法聘用更多的醫院人員、無法擴建醫院，這些都是導致縣級醫院醫療服務能力低的原因[12]。

2.4 監督機制不健全

從管理體制上講，該縣級公立醫院主要由縣衛生局進行監督和業務指導。一方面由于歷史及各方面的原因，縣級公立醫院客觀上與衛生主管部門之間存在關系，存在“既當運動員，又當裁判員”的現象，這樣的管理體系使得醫院缺乏有效的外部監督[13]。另一方面醫院內部機制不健全，監督力度弱[14]。醫院內部醫療服務價格的提升缺乏適宜的標準，各項配套政策措施不完善。運行和管理體制不健全，沒有跟上改革的步伐，導致醫院難以節約運行成本。主管醫院的衛生部門和醫院有著各種聯系，缺乏有效的外部監督，對醫院的違規、違法行為不能有效的處理，這也是導致醫院誘導過度消費的原因。

3 促進該省縣級公立醫院改革的對策和建議

在梳理該省縣級公立改革現狀、內容成效及措施基礎上，找出該縣級公立醫院改革存在的問題，依據相關理論及具體實踐對存在的問題進行分析，同時借鑒國內其他城市縣級公立醫院改革經驗，并提出了以下相應對策。

3.1 完善補償機制

縣級公立醫院改革實施后，轉變為財政補助和醫療服務收費兩中渠道。但是取消藥品銷售收入后，國家財政補助是否及時到位，勞務收費是否符合價值規律，關系到公立醫院今后的生存與發展。所以政府有必要通過公共財政支出。醫療保障是多種多樣的，公立醫院擁有得天獨厚的群體社交網絡。在社會資本的影響，通過特定的干預措施能增加弱勢群體的需要，充分實現潛在社會資本影響當地的醫療政策，促進社會保障水平的提高[15]。

3.2 完善薪酬機制以及人事編制制度

體現醫務人員技術價值。取消以藥補醫后，如果沒有完善的薪酬機制，還會出現以器械補醫，以檢查補醫等不正當的收入，必須合理調整醫療服務價格。調整的價格幅度要在患者和醫療基金可承受的范圍內。薪酬機制必須充分體現醫務人員的價值，激發醫務者的工作積極性。現行的醫院編制制度沿用七八十年代，已經不適應現代醫院發展的需要。在去行政化的條件下，公立醫院應逐步取消身份管理，變成崗位管理。人事制度的完善，有利于發現各種人才，充分利用現有的人力資源。

3.3 加強公立醫院醫療服務能力建設

人們日益增長的健康需求與有限的的醫療資源的矛盾越來越突出。一方面是由于醫療資源有限，另一方面還是因為醫療衛生資源結構布局不合理。醫務人員集中在大城市的大醫院。而我國大部分縣級醫院的醫務工作者能力素質低于市級醫院，導致縣級醫院服務能力不足。國家要求小病不出縣，必須要加強縣級醫院的能力建設。需要做好各方面的配套政策，比如：①做好區域衛生和醫療設施規劃；②推進分級診療制度；③規范人才培養；④促進上下聯動。

3.4 構建公立醫院立體監管體系

目前醫院的運行流程不透明，缺乏有效地監督，行政色彩較強，也是導致各種問題的重要原因之一。所以監管以及給予醫院自主權也是公立醫院改革的重要部分。要實現醫院的“政事分開”“官辦分離”。完善內部治理結構，構建包括政府、醫院本身、社會等多方面的公立醫院的立體監管體系，實現醫院信息的公開透明。

[參考文獻]

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（收稿日期：2018-01-23）