運(yùn)動(dòng)康復(fù)聯(lián)合灸法治療缺血性腦卒中急性期下肢功能障礙臨床觀察

周　雪　禮　海

沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院，遼寧 沈陽 110101

腦卒中是我國臨床常見疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，對(duì)生命健康造成重大威脅。近年來發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，且多發(fā)于中老年人，疾病轉(zhuǎn)歸多是在發(fā)病數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)自發(fā)性恢復(fù)，但在我國仍有75%的患者留有不同程度的各項(xiàng)功能障礙，而以肢體障礙最為常見[1]。臨床治療多采用康復(fù)訓(xùn)練、針灸等治療手段。其中對(duì)缺血性腦卒中后肢體活動(dòng)障礙患者進(jìn)行干預(yù)與治療，臨床報(bào)道頗多。因臨床安全性、難易程度等諸多問題，報(bào)道多以恢復(fù)期開展康復(fù)訓(xùn)練及對(duì)上肢功能訓(xùn)練多見，而急性期及針對(duì)患者下肢康復(fù)訓(xùn)練報(bào)道較少。針對(duì)這一治療難點(diǎn)，利用中醫(yī)治療手段，改變現(xiàn)代中醫(yī)治療上多偏于針法的做法，使用灸法開展治療。其灸法相對(duì)針法具有操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)。故針對(duì)缺血性腦卒中急性期下肢功能障礙患者利用運(yùn)動(dòng)康復(fù)聯(lián)合灸法開展臨床研究，取得較好效果。

1　資料與方法

1．1研究對(duì)象選擇2014-03—2015-03在沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院中風(fēng)五病區(qū)住院治療的90例患者。參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定《中國急性缺血性腦卒中診療指南》等進(jìn)行診斷[1-2]。(1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，為首次發(fā)病或再次發(fā)病者未留有下肢功能障礙者；(2)發(fā)病至入院時(shí)間<72 h，年齡35～75歲；(3)被觀察者意識(shí)清醒能夠配合運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，且無嚴(yán)重并發(fā)癥；(4)患肢肌力Ⅰ～Ⅲ，且為單側(cè)肢體功能障礙；(5)被觀察者及家屬均自愿同意參加本次臨床觀察研究。康復(fù)組30例，男16例，女14例，年齡(59.3±11.7)歲，高血壓21例，糖尿病11例。灸法組30例，男17例，女13例，年齡(60.2±12.1)歲，高血壓19例，糖尿病9例。聯(lián)合組30例，男15例，女15例，年齡(59.8±11.9)歲，高血壓21例，糖尿病9例。3組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，或治療中第一診斷發(fā)生改變者；(2)艾灸過敏或不能耐受者；(3)患有嚴(yán)重先天性疾病，或心、消化、血液等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，或有精神疾病病史者；(4)皮膚嚴(yán)重破潰，或超早期已進(jìn)行溶栓治療者。

1．3觀察方案按照數(shù)字隨機(jī)表法把90例符合標(biāo)準(zhǔn)的被觀察者隨機(jī)分為康復(fù)組、灸法組、聯(lián)合組。3組均采用同樣基礎(chǔ)治療，拜阿司匹林100 mg，1次/d口服(批準(zhǔn)文號(hào)：J20080078)，瑞舒伐他汀鈣片10 mg，1次/d口服(批準(zhǔn)文號(hào)：J20120006)；依達(dá)拉奉注射30 mg，1次/d靜點(diǎn)(批準(zhǔn)文號(hào)：H20031342)，血塞通注射液0.4 g，1次/d靜滴(批準(zhǔn)文號(hào)：Z32020671)。

康復(fù)組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，從發(fā)病第3天開展循序漸進(jìn)地康復(fù)治療，包括床頭坐起訓(xùn)練，每次15 min，2次/d；第4～5天之后開展步行訓(xùn)練，并根據(jù)病情每次先站立5～10 min，從攙扶到拐杖逐步脫離器械；之后進(jìn)行攙扶至拐杖到脫離輔助器械的行走訓(xùn)練，30 min/次，2次/d；在有保護(hù)措施下進(jìn)行低速平板訓(xùn)練，30 min/次，2次/d；后期開展矮階梯單步往返訓(xùn)練，階梯高度不高于15 cm，臺(tái)階共3階，方法為先健肢抬起站到第1階臺(tái)階上，之后患肢抬起再站立到第1臺(tái)階上，健肢先回到地面，患肢再回到原地，反復(fù)在第1臺(tái)階單肢上下訓(xùn)練；之后再兩肢體均在第1臺(tái)階上后，健肢先站到第2階臺(tái)階上，之后患肢再上第2臺(tái)階，逐步回到原地；反復(fù)訓(xùn)練直到上到第3臺(tái)階。并注意患者血壓、心率等情況，患者心率超過最大心率的90%時(shí)，休息5 min，并注意補(bǔ)充水分[3]。

灸法組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，從發(fā)病第3天開展灸法治療，選擇百會(huì)、關(guān)元、足三里、委中四穴，以上穴位每次共灸45 min，1次/d。聯(lián)合組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上同時(shí)使用上述康復(fù)及灸法治療方案。各組均以12 d為一個(gè)治療療程。

1．4評(píng)價(jià)方案以上3組被觀察者在開展康復(fù)及灸法治療的當(dāng)天及治療12 d后，均進(jìn)行下肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分，判斷各組治療情況。

2　結(jié)果

3組Fugl-Meyer及ADL評(píng)分，在治療前均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性；在治療12 d后下肢Fugl-Meyer評(píng)分康復(fù)組優(yōu)于灸法組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療12 d后下肢Fugl-Meyer評(píng)分聯(lián)合組優(yōu)于康復(fù)組及灸法組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P≤0.05)；治療12 d后ADL評(píng)分康復(fù)組優(yōu)于灸法組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.05)；治療12 d后ADL評(píng)分聯(lián)合組優(yōu)于康復(fù)組及灸法組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P≤0.01)。見表1。

表1　治療前及治療12 d Fugl-Meyer及Barthel指數(shù)ADL評(píng)分比較分)

注：▲P>0.05，△P≤0.05，◆P≤0.01

3　討論

隨著我國社會(huì)不斷向前發(fā)展，環(huán)境變化，飲食習(xí)慣改變，工作學(xué)習(xí)壓力不斷增大等諸多因素造成缺血性腦卒中發(fā)病率不斷升高。而隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，對(duì)缺血性腦卒中急性期的治療取得較大進(jìn)步。缺血性腦卒中病死率不斷降低的同時(shí)，在我國因超早期溶栓等治療手段普及率低于發(fā)達(dá)國家，大多數(shù)患者錯(cuò)過溶栓時(shí)間窗，而多采用藥物治療，間接造成本病引起肢體功能障礙者多為常見，對(duì)于此類肢體障礙西藥治療效果不能使患者滿意。多在恢復(fù)期開展功能性康復(fù)訓(xùn)練。近年來，提倡開展毒副作用小的中醫(yī)藥治療，能夠明顯提高患者生活質(zhì)量，使患者盡快回歸社會(huì)[4]。

臨床治療多在患者病情穩(wěn)定后的恢復(fù)期開展有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練，而在急性期多采用藥物等保守治療手段，而隨著對(duì)本病研究的不斷深入，近來提倡在早期開展如中醫(yī)治療、簡(jiǎn)單康復(fù)訓(xùn)練等方法[5]。根據(jù)臨床實(shí)踐，提倡在缺血性腦卒中急性期根據(jù)患者情況開展運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。如早期階段從基礎(chǔ)的坐起、站起、坐下進(jìn)行訓(xùn)練，增加股四頭肌肌力，對(duì)抗痙攣的發(fā)生；強(qiáng)調(diào)不屈膝屈踝、不屈髖屈膝等，反復(fù)訓(xùn)練。并漸進(jìn)增加站立時(shí)間后，再訓(xùn)練患者行走，并逐步減少輔助設(shè)備。完成行走后進(jìn)行臺(tái)階訓(xùn)練，從第1臺(tái)階單腳上下練習(xí)到第1臺(tái)階上下雙腳練習(xí)，均要注意患者心率變化[6]，建議達(dá)到患者最大心率90%后休息5 min再進(jìn)行訓(xùn)練，但要保證訓(xùn)練時(shí)間。并不斷鼓勵(lì)患者，樹立信心，必要時(shí)針對(duì)焦慮等心理障礙進(jìn)行心理輔導(dǎo)[7]。

臨床治療中一些患者對(duì)針法存在恐懼，治療時(shí)總是緊張，導(dǎo)致血壓及心率波動(dòng)，影響治療效果。多要通過心理疏導(dǎo)才能完成治療，或部分患者放棄針法治療，浪費(fèi)有限的治療時(shí)間；且存在暈針，出血等意外情況，導(dǎo)致針法依從性降低，部分患者不能順利展開，只能依靠藥物治療。灸法不同于針法，具有簡(jiǎn)便驗(yàn)廉的特點(diǎn)，而存在收費(fèi)較低，耗時(shí)長等問題，臨床醫(yī)師開展相對(duì)較少。建議灸法及手法康復(fù)配合優(yōu)質(zhì)護(hù)理工程開展，因簡(jiǎn)便易學(xué)可加大對(duì)家屬的健康宣教力度。因此，在臨床中盡量選擇重要穴位開展治療，也有助于患者及家屬掌握，利于患者后期及出院后的灸法治療，保證治療的持續(xù)性提高臨床療效。在選穴上突出簡(jiǎn)便精練的特點(diǎn)，如關(guān)元為足三陰、任脈之會(huì)，小腸募穴。能固脾胃腎，其在任脈之上，可陰中求陽，故灸法溫補(bǔ)，可起到先后天同補(bǔ)之功[8]。百會(huì)為諸陽之百匯，具有清利頭目，醒腦開竅之功，中醫(yī)認(rèn)為本病為風(fēng)邪所困，巔頂之上其為陽位，風(fēng)邪清揚(yáng)，襲陽而浮上，固選百會(huì)。現(xiàn)代研究認(rèn)為[9]，針刺百會(huì)穴可使患者血液流變學(xué)的相關(guān)指標(biāo)均得到明顯的改善，使腦組織中神經(jīng)細(xì)胞得到有效恢復(fù)；對(duì)大腦皮層中樞具有良好的調(diào)節(jié)作用，改善神經(jīng)傳導(dǎo)，恢復(fù)相關(guān)功能，并有效調(diào)節(jié)及增加腦血流量，起到通經(jīng)活絡(luò)，活血化瘀的作用[10]。足三里及委中穴[11]，調(diào)節(jié)水濕運(yùn)化，為治療下肢疾病的要穴。如《類經(jīng)圖翼》對(duì)委中穴有這樣論述：“大風(fēng)眉發(fā)脫落，頭重轉(zhuǎn)筋，腰脊背痛，半身不遂，風(fēng)痹髀樞痛，膝痛，足軟無力。”且委中為四總穴，素有“腰背委中求”的說法，主治痿、痹等下肢諸病[12]。四穴分布人體上中下各部，調(diào)節(jié)全身氣血，促進(jìn)下肢功能恢復(fù)，灸法還可增強(qiáng)患者免疫力，減少呼吸系統(tǒng)等疾病的發(fā)生，利于患者疾病恢復(fù)[13]。

通過本次臨床觀察，證明急性期開展康復(fù)訓(xùn)練安全，有效。在以上數(shù)據(jù)中均得到充分證明，特別是聯(lián)合治療對(duì)下肢活動(dòng)能力的改善較常規(guī)治療更為突出。筆者認(rèn)為下肢恢復(fù)的意義勝于上肢，下肢肌力的恢復(fù)是基礎(chǔ)活動(dòng)的保證。正是有力的下肢肌肉力量的保證，才有助于上肢的恢復(fù)。且生活質(zhì)量評(píng)分證明，其對(duì)生活能力的改善效果也是十分明顯。便于患者外出參與社會(huì)活動(dòng)。因此，強(qiáng)調(diào)在患者意識(shí)清醒下，可在急性期循序漸進(jìn)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)性康復(fù)。有研究顯示[14]，對(duì)于缺血性腦卒中患者早期開展康復(fù)訓(xùn)練效果優(yōu)于恢復(fù)期。且配合灸法開展治療，臨床療效更加明顯，而灸法具有緩解下肢疲勞，輔助運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的效果[15]。與運(yùn)動(dòng)康復(fù)聯(lián)合開展治療，具有事半功倍之效，利于患者盡快回歸社會(huì)等優(yōu)勢(shì)，具有良好的社會(huì)效益。

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