社區護理對腦卒中后肢體功能障礙患者抑郁狀態的效果研究

楊　瑾　張慧玲　王軍霞

鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中后常見并發癥[1]，嚴重影響了患者康復治療的積極性，以致影響其肢體功能、言語功能及認知功能的恢復，并降低生活質量，延長住院時間，增加患者的致死率及致殘率，同時也加重患者的精神痛苦，給其家庭和社會帶來沉重的經濟負擔[2-4]。近來研究顯示，社區護理對腦卒中后抑郁有一定的改善作用[5- 6]。但查閱文獻發現，目前干預性研究缺乏明確、具體的措施，且干預的人員、形式、方案等缺乏規范，社區康復護理工作也尚未系統開展[7]。因此，本研究采取由神經內科護理人員走進社區實施相關干預方案的模式，以期為社區醫護人員開展腦卒中后抑郁患者的健康指導及方案制定提供有價值參考。

1　對象與方法

1．1研究對象選取2016-03—2017-03在鄭大一附院神經內科住院確診為PSD患者135例，符合研究條件的患者共100例，隨機分為對照組和觀察組，每組50例。其中男63例，女37例，年齡40～70(56.47±9.18)歲，病程1～7(3.85±1.87)d。2組患者年齡、性別、文化程度、腦卒中類型及部位的差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。(1)納入標準：按照1995年全國第4屆腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準，全部病例經頭顱CT或MRI檢查確診，經神經內科治療生命體征平穩后入組，此外還包括：①病程1周內；②年齡40～70歲；③意識清楚；④無明顯的語言障礙(包括部分運動性失語，但無感覺性失語)；⑤漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)24項量表評分≥20分，并符合CCMD3(Doagmpstoc criteria of mental disorders)抑郁癥診斷標準。(2)排除標準：①腦卒中后病情嚴重或伴有意識障礙不能配合檢查者；②伴有明顯失語、耳聾不能配合檢查者；③有精神障礙或家族史者；④71歲以上高齡患者；⑤有精神、藥物依賴者；⑥合并除抑郁焦慮之外其他嚴重精神疾病者；⑦合并嚴重心功能衰竭、肺功能衰竭或其他嚴重軀體疾病不能配合檢查者；⑧無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1．2實施方法對照組由家人提供一個健康舒適的環境，進行常規護理，給予肢體功能鍛煉的同時進行心理疏導。干預組在對照組的基礎上，給予社區護理干預，具體干預措施如下。本研究采取神經內科護理人員走進社區擔任干預人員的模式，對50例社區腦卒中肢體功能障礙伴抑郁患者進行較系統的干預研究。首先對患者進行問卷調查，對他們的生理狀況、生活方式、心理狀況及康復現狀等進行初期評估，隨后由護理人員進行有效干預，根據患者情況制定相應護理計劃。具體措施包括：(1)成立“社區腦卒中病友俱樂部”，鼓勵患者走出家庭，在集體活動中產生共鳴。(2)健康宣教：①肢體功能鍛煉指導。對患者及家人進行肢體功能鍛煉指導，其中包括正確的肢體活動和良肢位擺放，講解家人支持的重要性，取得家屬配合，并囑咐家屬要創造良好的家庭康復氛圍，消除患者的不良情緒。②正確生活方式的指導。腦卒中是行為方式性疾病，行為矯正對預防腦卒中發展具有長遠意義，幫助患者改變日常生活中的不良習慣，普及正常規律飲食的宣教，戒煙戒酒，多吃水果及蔬菜。③發放健康宣教手冊。(3)心理干預：①開展社區活動。舉辦“社區卒中日”、“社區腦卒中患者健康知識交流”等活動，開展一對一心理疏導，在幫助患者進行肢體康復鍛煉的同時耐心聽取患者的心理感受，向其講解腦卒中的發展與轉歸，使患者樹立戰勝疾病的信心，鼓勵患者多與親朋好友溝通傾訴，獲得精神安慰與支持，宣泄不良情緒。②組建“腦卒中之家”微信群。由神經內科護理人員在微信群里發放健康知識宣教內容，同時讓患者在微信群里進行溝通留言，可表述困惑，傳授經驗及相互鼓勵。由此，護理人員可及時發現心理問題比較嚴重的患者，著重進行干預。

1．3評價方法采用17項版漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[8]對100例PSD患者進行詳細的精神系統檢查，評定抑郁狀態，<7分為正常，7～17分為輕度抑郁，18～24分為中度抑郁，>24分為重度抑郁。量表總分反應病情嚴重程度。

1．4統計學分析采用SPSS 17.0 軟件統計描述及分析數據。采用均數±標準差描述量表得分，采用獨立樣本t檢驗比較同一時間點不同組患者得分，采用配對t檢驗比較同一組不同時間點患者得分。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

由表1可見，干預前2組HAMD評分差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性；對照組干預前后的HAMD評分差異無統計學意義(P>0.05)，表明患者自行在家進行康復護理對腦卒中患者的抑郁狀態的改善作用不明顯。干預后2組HAMD評分差異有統計學意義(P<0.05)，干預組干預后HAMD評分明顯低于干預前，差異有統計學意義(P<0.05)，表明對腦卒中患者實施社區護理干預能改善患者的抑郁狀態。

表1　干預前后2組患者抑郁狀態評分比較分)

3　討論

3．1同伴及家庭支持可改善患者抑郁癥狀同伴及家庭的支持，可使患者得到足夠的照顧與陪伴，提高患者戰勝疾病的信心及鍛煉的積極性，且能改善其抑郁狀況[9- 10]。曹惠清等[6]研究佐證該觀點，其通過對卒中后肢體功能障礙伴有抑郁癥狀的患者實施社區家庭式護理干預，優化社區支持系統，促使患者及其家屬共同參與患者的康復鍛煉中，并鼓勵家屬給予患者情感支持，結果顯示患者HAMD評分明顯低于非家庭式護理組。本研究中，通過成立“社區腦卒中病友俱樂部”，將具有相似經歷的患者組織在一起，通過相互間的溝通交流，以產生共鳴，進而相互鼓勵，以達到宣泄負性情緒，改善抑郁癥狀的目的。研究顯示，早期肢體康復訓練可減輕卒中后患者抑郁癥狀[11-12]。因此，本研究針對腦卒中后肢體功能障礙的患者，提供適合其康復的鍛煉方法，指導患者及其家屬采取合適、有效的方法促進肢體康復，并發放健康宣教的手冊，使其牢記正確的生活及鍛煉方式，防止遺忘，進而提高患者鍛煉的配合度，以提高生活質量。HARRISON等[13]研究也表明，腦卒中患者通過獲得更好的心理支持，包括必要的溝通交流、信息的提供、社會及同伴支持，因而可改善患者心理狀態，緩解其不良情緒。

3．2有效的心理干預可改善患者抑郁癥狀腦卒中后肢體功能障礙并發抑郁癥患者在進行肢體功能鍛煉與藥物治療的同時，有效的心理護理也是不可或缺的干預措施，應貫穿其治療的全過程，以促進患者身心全面康復[14-17]。針對腦卒中后肢體功能障礙患者，首先關注較多的是其肢體功能的康復鍛煉，對患者的心理狀態關注較少，以致患者出現心理問題而不能及時發現與處理，長期的心理壓力得不到釋放而出現抑郁[18-19]。謝華等[9，20-22]研究顯示，定期隨訪、心理干預及定期組織社區團體活動可有效緩解患者的抑郁癥狀，促進康復。MIRANDA等[15]研究也表明，通過移動通訊技術，如手機軟件的應用等，可有效改善卒中后抑郁患者的癥狀。MAVADDAT等[23-25]融合放松、正念療法和積極心理學的治療技術，通過積極的心理訓練，使患者產生積極的情感，克服消極的思維模式，以使其變得更加積極和自信，改善患者焦慮和抑郁的癥狀。本研究中，通過舉辦“社區卒中日”“社區腦卒中患者健康知識交流”等社區活動，開展一對一的心理疏導，以早期發現患者的心理問題，并及時采取有效的干預措施。同時組建“腦卒中之家”微信群，鼓勵患者表達自己的困惑與真實想法，進一步減輕其抑郁癥狀，改善心理壓抑狀態。由表1可見，干預后2組患者的HAMD評分差異有統計學意義(P<0.05)，干預組干預后的HAMD評分明顯低于干預前，差異具有統計學意義(P<0.05)，說明干預措施的有效性。

PSD是腦卒中常見并發癥，其表現為情緒低落，運動遲鈍，認知功能損害及缺乏自理能力。社區康復應在在社區的層次上，對所有功能障礙伴抑郁患者采取的綜合康復服務，圍繞全面康復的目標，針對患者進行有效的指導與護理[26-27]。本研究采取神經內科護理人員走進社區對腦卒中后肢體功能障礙伴抑郁患者進行康復訓練及心理護理的干預措施，能及時消除其負面情緒，使患者充滿信心，并積極進行康復鍛煉，促進疾病的康復，提高生活質量。

[1]袁莉華，袁素麗．家庭關懷度對腦梗死患者抑郁影響的研究[J]．中華護理教育，2014，11(4)：258-260．

[2]柴倩文，原志芳，金奕，等．首發腦卒中患者殘疾接受度及影響因素的研究[J]．中華護理雜志，2016，51(1)：34-39．

[3]鄒小瓊，許少英，余田桂，等．居家老年腦梗死患者功能鍛煉依從性及影響因素研究[J]．中華護理教育，2015，12(5)：340-343．

[4]THOMAS S A，COATES E，DAS NAIR R，et al．Behavioural Activation Therapy for Depression after Stroke (BEADS)：a study protocol for a feasibility randomised controlled pilot trial of a psychological intervention for post-stroke depression[J]．Pilot Feasibility Stud，2016，2(1)：45．

[5]王梅青，穆雪琴．社區護理干預隨訪對腦卒中偏癱患者康復效果的影響[J]．當代護士(上旬刊)，2017，19(4)：142-144．

[6]曹惠清，張小英，謝麗梅，等．社區家庭式護理干預對腦卒中抑郁患者的影響[J]．黑龍江醫學，2016，40(1)：80-81．

[7]吳福珍，黃穎，陳秋蓉．社區護理干預對腦卒中后遺癥患者生存質量的影響[J]．護士進修雜志，2014，29(22)：2 092-2 093．

[8]徐子燕，李占江，郭志華，等．精神癥狀評定量表中文版的信度、效度分析[J]．中國臨床心理學雜志，2012，20(4)：445-447．

[9]謝華，陳艷黎，吳之平，等．缺血性腦卒中后抑郁癥的生存質量及相關因素分析[J]．中華保健醫學雜志，2017，19(1)：58-59．

[10]PARKE，KIM J．An analysis of depressive symptoms in stroke survivors：verification of a moderating effect of demographic characteristics[J]．BMC Psychiatry，2017，17(1)：132．

[11]李金萍，李小丹，丁海敬，等．綜合護理干預對腦卒中后抑郁患者的影響[J]．中華現代護理雜志，2011，17(32)：3 856-3 857．

[12]王凌，胡慧．腦卒中后抑郁的護理干預研究進展[J]．湖北中醫藥大學學報，2014，16(5)：117-118．

[13]HARRISON M，RYAN T，GARDINER C，et al．Psychological and emotional needs，assessment，and support post-stroke：a multi-perspective qualitative study[J]．Top Stroke Rehabil，2017，24(2)：119-125．

[14]沈斌，趙純紅．老年人腦卒中后抑郁發生相關因素分析及綜合干預效果觀察[J]．上海預防醫學，2016，28(3)：188-190．

[15]MIRANDA J J，MOSCOSO M G，TOYAMA M，et al．Role of mHealth in overcoming the occurrence of post-stroke depression[J]．Acta Neurol Scand，2017，137 (4)：1-8．

[16]姚杰，劉曉林，桂中豪．腦卒中后抑郁的病因機制及相關治療的研究進展[J]．醫學綜述，2018，24(4)：728-731．

[17]周榮，吳志敏，林梅瑟，等．腦卒中后抑郁的研究進展[J]．中國中醫藥現代遠程教育，2017，15(19)：156-158．

[18]李亞渭．社區護理對腦卒中后抑郁患者的影響研究[J]．吉林醫學，2014，35(26)：5 934．

[19]苑杰，路月英，郭鑫，等．卒中后抑郁患者的臨床異質性研究[J]．中國全科醫學，2017，20(31)：3 941-3 946．

[20]黎桂嬋．患者社區早期腦卒中康復干預效果觀察[J]．齊齊哈爾醫學院學報，2014，35(13)：1 988-1 989．

[21]周珊紅．社區綜合康復干預對海島居民腦卒中后偏癱患者的療效觀察[J]．浙江醫學，2014，36(11)：996-998．

[22]招樹濤．早期社區康復干預對腦卒中后抑郁癥患者的影響[J]．現代診斷與治療，2013，24(3)：642-643．

[23]MAVADDAT N，DOBBIN A，ROSS S，et al．Training in positivity for stroke? A qualitative study of acceptability of use of Positive Mental Training (PosMT) as a tool to assist stroke survivors with post-stroke psychological problems and in coping with rehabilitation[J]．Neuro Rehabilitation，2017，42(2)：259-270．

[24]林法財，黃德弘，秦宇航，等．五行音樂治療腦卒中后抑郁患者的有效性及安全性研究[J]．中國康復醫學雜志，2017，32(12)：1 390-1 393．

[25]劉彩霞．卒中后綜合護理干預對降低患者抑郁發生率的作用分析[J]．當代護士(上旬刊)，2017，19(10)：63-65．

[26]雷芬芳，岳景齊，鄧翠珍，等．社區腦卒中患者家庭康復干預現狀及干預需求[J]．中國老年學雜志，2012，32(9)：1 907-1 909．

[27]周曉林，吳克明．腦卒中社區分級康復干預模式探討[J]．上海醫藥，2015，36(6)：54-56．