CT早期梗死征象與急性腦梗死靜脈rt-PA溶栓患者預后的關系

朱朝選

許昌市人民醫院，河南 許昌 461000

腦梗死是中老年人最常見的心腦血管疾患，是患者致殘和死亡的常見原因。動脈栓塞及血栓形成是其主要原因。發病6 h內采用及時的溶栓治療可以最大限度的促進腦動脈再通、改善腦組織血流灌注，從而挽救缺血缺氧的腦組織，從而改善患者神經功能[1-2]。雖然在腦梗死的診斷中，磁共振是最佳的影像學檢查方法[3]。但顱腦CT是急診影像學檢查的首選檢查，且CT多模式掃描可以顯示腦組織血流灌注情況及腦動脈病變情況，并可以排除腦組織內其他病變[4]，已經用于急性腦梗死患者的溶栓治療的指導和療效評估[5-6]。本研究中，作者分析了100例接受靜脈溶栓治療患者的CT特征，并對患者預后相關因素進行分析，報告如下。

1　資料與方法

1．1一般資料選擇2014-06—2016-06許昌市人民醫院診治的急性腦梗死患者100例，男56例，女44例，年齡43～75(65.4±3.4)歲，發病時間0.3～6(2.3±0.2)h。所有患者均于入院后接受多模式CT檢查，包括顱腦CT平掃、灌注成像及血管成像。確診為腦梗死后并經綜合評價后行靜脈溶栓治療。納入標準：經臨床及CT或MRI確診為急性腦梗死；發病<6 h；初次發病，此前無腦卒中及心肌梗死病史；CT灌注掃描顯示CBF/CTA>20%，并排除大面積腦梗死；患者自愿接受CT平掃及功能檢查；符合知情同意原則；臨床資料完整。排除標準：腦出血、腦腫瘤及感染性病變；短暫性腦缺血發作；昏迷者；嚴重肝腎功能障礙、嚴重高血糖及凝血功能異常者；過敏史；各種原因導致無法溶栓治療或不滿足溶栓標準者。

1．2CT檢查方法CT檢查設備選擇GE Light-speed 64排螺旋CT，檢查項目包括顱腦CT平掃、灌注成像及血管成像，CT平掃參數：電壓120 kv，電流120 mA，層厚5 mm，層距5 mm，重建層厚0.625 mm。靜脈團注歐乃派克后實施CT灌注成像及腦動脈CT成像，掃描野包括整個腦組織，獲得容積數據后傳輸至ADW4.6后處理工作站，采用functiontool工具處理，觀察患者CT圖像，選擇病灶區、邊緣區及健側對照區為感興趣區，測量其血流量(CBF) 、腦血容量 (CBV) 、平均通過時間 (MTT)。重建患者腦動脈成像，分析頸內動脈系統、椎基底動脈系統血管的走行、分支，記錄血管病變的部位、程度。典型病例見圖1。

1．3治療方法在營養神經、擴容、對癥支持治療等常規治療的基礎上，采用靜脈溶栓治療。溶栓藥物選擇rt-PA，劑量為0.9 mg/kg，總劑量不超過90 mg，首先在1 min內靜脈注射10%劑量，將剩余部分加入0.9%生理鹽水中靜滴，治療24 h后復查顱腦CT無出血后給予阿司匹林100 mg/d，口服。

1．4觀察指標分析腦梗死患者早期CT征象，包括顱腦CT平掃、灌注成像及血管成像。觀察患者預后情況，并分析其危險因素，觀察項目包括年齡、性別、CT早期梗死征象、出血轉化、高血壓、NIHSS評分、糖尿病、吸煙、凝血功能、溶栓前使用及抗血小板藥物使用。患者預后評價選擇以美國國立衛生研究院腦卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[7]，以恢復良好及輕度殘疾為預后好，中度殘疾及其他為預后差。采用TIMI分類評價血管再通程度[8]，0級：未再通；1級：極少灌注；2級：部分灌注；3級：完全灌注。

2　結果

2．1腦梗死患者早期CT征象分析CT平掃顯示腦內略低密度40例，腦溝變淺、腦回腫脹10例。CT灌注掃描顯示100例患者均存在病變部位灌注異常，其中患者腦梗死部位CBV、CBF顯著降低，MTT明顯延長，與邊緣區及健側比較差異有統計學意義(P<0.05)，且邊緣區CBF顯著低于健側，MTT明顯高于健側，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。治療前，100例患者TIMI分級情況見表2，顯示患者存在不同程度的血管病變，而治療后，患者TIMI分級明顯改善，與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表1　腦梗死患者CT灌注指標分析

注：與健側比較，aP<0.05；與邊緣區比較，bP<0.05

表2　治療前后TIMI分級的比較　[n(%)]

注：治療前后比較，χ2=47.858，P=0.000

2．2患者預后相關因素分析單因素分析見表3，預后好者年齡≥65歲、存在CT早期梗死征象、存在出血轉化、存在高血壓、NIHSS≥20分、存在糖尿病的比例均顯著低于預后差的患者，差異具有統計學意義(P<0.05)。多因素分析見表4，結果顯示NIHSS≥20分是影響患者預后的危險因素。

表3　患者預后相關因素的單因素分析

表4　患者預后相關因素的多因素分析

圖1　典型病例：患者57歲，男，左側肢體活動不靈20 h，A圖入院CT顯示右側大腦中動脈“致密動脈征”，入院后11 d后復查顯示右側大腦大面積缺血病灶

3　討論

對符合溶栓治療條件的急性腦梗死患者，溶栓治療是其最佳的治療方法[9]。在嚴格的納入條件、合理的劑量控制及后續治療基礎上，患者神經功能恢復情況明顯優于采用常規治療的患者[10-11]。急性腦梗死的溶栓治療具有明顯的時間依賴性，雖然3 h內最佳時間窗[12]。但僅有約10%的急性腦梗死患者于3 h內接受溶栓，近年研究[13-14]建議將溶栓時間窗增加至發病6 h內。靜脈溶栓治療的優點包括操作簡便，創傷小，療效可靠[15-16]。最常用的靜脈溶栓治療藥物為rt-PA[17-18]，它是臨床公認具有良好療效的溶栓藥物，為第二代高選性溶栓藥物，療效優于尿激酶，不良反應較少。rt-PA屬于絲氨酸蛋白酶，能夠特異性的結合血栓中的纖維蛋白，有效的激活纖溶系統[19-20]，促進血栓溶解而達到治療效果，且無全身纖溶激活作用[21]。

影像學檢查是評估急性腦梗死患者能否接受靜脈溶栓治療的重要組成部分。由于磁共振檢查對患者配合度高，檢查時間長，不適合急診檢查。而常規顱腦CT檢查軟組織分辨率低，對早期(數小時內)腦梗死檢出率低[22]。均不能很好的滿足臨床診療的需要。急診多模式CT檢查內容包括CT顱腦平掃、CT灌注掃描及腦動脈CT成像，采用一站式掃描，不但可以顯示腦實質病變情況，而且可以觀察腦組織灌注，顯示責任血管的病變及程度[23]。通過CT平掃，在排除出血、顱內占位及脫髓鞘病變的基礎上，可以顯示部分急性期腦梗死病變[24]。而CT灌注成像對腦組織灌注情況的顯示較DWI更具有優勢，除了顯示腦梗死病灶外，還可以顯示邊緣區低灌注的腦組織，其診斷敏感性及特異性均較高[25]。通過腦動脈CT成像可以直觀的顯示腦動脈情況，包括責任動脈病變的部位及狹窄程度。急性腦梗死在CT平掃表現為局部腦組織腫脹，密度減低，腦回腫脹及腦溝變窄[26-27]。本研究中，CT平掃顯示腦內略低密度4例，腦溝變淺、腦回腫脹10例。而通過CT灌注掃描，顯示100例患者均存在灌注異常，表現為腦梗死部位CBV、CBF顯著降低，MTT明顯延長。腦動脈CT成像顯示患者存在不同程度的血管病變，而治療后患者TIMI分級較治療前明顯改善。本研究中，存在CT早期梗死征象的患者占50%，且根據以往研究報告，單純依靠顱腦平掃對6 h內的早期腦梗死進行診斷，其檢查率低，診斷假陽性及假陰性率高。本研究，在常規顱腦CT平掃外，輔以CT灌注成像及腦動脈CT成像，能夠早期顯示急性腦梗死患者顱內病變，而且可以對灌注情況及責任動脈進行評價，具有直觀性和客觀性。

通過對急性腦梗死患者靜脈rt-PA溶栓預后相關因素分析，本研究發現雖然單因素分析顯示預后好者年齡≥65歲、存在CT早期梗死征象、存在出血轉化、存在高血壓、NIHSS≥20分、存在糖尿病的比例均顯著低于預后差的患者，但經多因素分析僅NIHSS≥20分是影響患者預后的危險因素。NIHSS評分可以評估腦卒中的嚴重程度，已有研究[29]顯示治療前NIHSS評分越高，接受靜脈溶栓治療患者的預后越差，后期生活質量評分降低。而CT早期梗死征象的有無并不影響靜脈溶栓治療的效果[30]，因此，只要排除了顱內出血、顱內其他病變，嚴格掌握溶栓時間窗及適應癥，均可以進行靜脈溶栓治療。

綜上所述，CT平掃僅可以顯示部分腦梗死患者腦內病變，多模式CT檢查有助于靜脈溶栓前評估。NIHSS≥20分是影響患者預后的危險因素，而CT早期梗死征象與靜脈rt-PA溶栓患者預后無相關性。

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