腦梗死靜脈溶栓護理對患者神經功能缺損評分的影響

趙玉蓮

駐馬店市中心醫院神經內科，河南 駐馬店 463000

腦梗死的致殘率和致死率很高，嚴重危害人類健康。在腦梗死急性期最有效的方法是靜脈溶栓[1]。但靜脈溶栓不同于一般的藥物治療，在使用重組組織型纖溶酶元激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rtPA)溶栓時，必須加強各環節的協調配合，才能縮短時間，提高療效，減少并發癥。我院自2015-06—2016-12使用rtPA靜脈溶栓35例，并與同期住院符合溶栓標準未溶栓的患者對照，根據美國國立衛生院卒中量表(National institutes of HealthStroke scale，NIHSS)評定患者神經功能缺損程度，并觀察溶栓護理對NIHSS評分的影響。

1　資料與方法

1．1一般資料全部病例71例，均為首次腦梗死住院，發病后4.5 h內入院，全部做頭顱CT檢查，排除腦出血，全部病例均入綠色通道。觀察組35例，男23例，女12例，年齡45～81歲，平均62.1歲。對照組36例，男19例，女17例，年齡46～76歲，平均60.2歲。2組年齡、并發癥、入院時NIHSS評分均差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法2組均給予常規治療和護理，觀察組在常規護理基礎上增加腦梗死溶栓護理干預措施。具體干預措施如下。

1．2．1溶栓前準備：患者入科后，給予重癥監護，抽血化驗血常規、血凝功能、血糖、肝腎功能，建立靜脈通道，有氣道功能障礙者給予吸氧。

1．2．2用藥方法：建立靜脈通道后，按醫囑給予常規藥物治療，待化驗結果符合溶栓，患者或家屬簽署知情同意書后，給予rtPA，使用方法：rtPA 0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)，其中10%在最初1 min內靜脈推注，其余靜滴1 h[2]，同時觀察血壓、語言、肢體活動、意識狀態等變化。溶栓后根據病情于24 h內復查頭顱CT或MRI，24 h后給予抗血小板藥物。

1．3護理措施

1．3．1溶栓前護理：患者入院后，縮短發病至溶栓藥時間是溶栓是否成功的關鍵措施之一，時間越短半暗帶越具有可逆性，成功率越高，做好溶栓前護理是溶栓成功的前提條件。在醫生與患者或家屬講解病情的同時，護理人員一邊工作，一邊與患者或家屬積極溝通，為了確保患者的配合，對無感覺性失語患者，講解溶栓的重要性、介紹溶栓過程，并舉近期溶栓的病例幫助患者理解，解答患者或家屬提出的問題，以消除焦慮、緊張及恐懼心理，并告知溶栓中及溶栓后的注意事項。

1．3．2溶栓中護理：①基礎護理：患者平臥，溶栓中及溶栓結束后2 h內，每15 min測血壓1次，2～6 h內每30 min測血壓1次，以后1 h測1次至24 h測1次。觀察患者癥狀和體征變化，有無好轉或加重，發現異常情況，及時告知醫生。②有無出血：溶栓中及溶栓后腦出血發生的風險最大，后果也最嚴重，因此，要嚴格控制血壓，將血壓控制在180/100 mmHg以下，降血壓藥物通常靜脈使用尼莫地平或烏拉地爾。在溶栓后6 h內遵醫囑每1 h抽血化驗血常規、血凝1次，共5次，發現牙齦、消化道、泌尿系、皮膚黏膜出血，要及時給予相應的處理。③有無再灌注損傷：腦缺血后的再灌注損傷，是指腦組織缺血一定時間后，血流灌注恢復，腦組織損傷反而加重，成為臨床治療和護理的重點。溶栓期間及溶栓后護士應密切觀察患者的語言、肌力、意識及血壓、呼吸等變化，根據具體情況給予腦保護劑和脫水藥治療。本組有1例溶栓后肌力好轉，但6 h后出現意識障礙，由清醒轉為嗜睡，肢體癱瘓加重，復查CT示大面積低密度區，確診為大面積腦梗死，加強脫水和抗自由基藥物使用后，病情好轉，意識轉清，第3次復查CT低密度區縮小，此例為再灌注損傷。

1．3．3溶栓后護理：無論出現何種病情變化，患者要保持情緒穩定，以免血壓波動，并給予營養豐富的飲食，使患者肢體處于良姿位。病情嚴重者還要根據情況給予相應護理，如體溫升高者給予物理或藥物降溫，呼吸道痰多者定期吸痰，意識障礙者安置鼻飼管，有尿潴留者給予導尿。有些患者或家屬認為病情好轉或適時間內肌力恢復正常就要求出重癥監護室，此時不可掉以輕心，仍需要預防并發癥，要向患者耐心解釋，待醫生認為合適時再遷出重癥監護室。

1．4療效評定根據治療前后NIHSS評分的變化評定[3]，即：(1)基本痊愈：NIHSS評分減少90%～100%；(2)顯著進步：NIHSS評分減少46%～89%；(3)進步：NIHSS評分減少18%～45%；(4)無變化：NIHSS評分減少或增加<18%；(5)惡化：NIHSS評分增加≥18%。

2　結果

2．1治療前及治療后第7、15天各組NIHSS評分比較觀察組在第7天時，NIHSS評分降低，對照組NIHSS評分增加；15 d時，2組NIHSS評分均較入院時降低，但差異具有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1　2組治療前后NIHSS評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

2．22組療效比較觀察組總有效率82.9%。對照組總有效率61.1%，2組療效比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組療效比較　[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

3　討論

ASTRUP等[4]對動物研究發現，當局部腦血流(regional cerebral blood flow，rCBF)降至15 mL/(100 g·min)時，腦皮質誘發電位消失，但組織細胞尚保持膜結構的完整性，恢復正常血流后其電生理功能仍可恢復，當rCBF進一步下降至10 mL/(100 g·min)時，細胞內K+大量外流，出現細胞膜離子泵和能量代謝衰竭[5]。缺血半暗帶為腦組織血流介于上述二者之間。半暗帶理論是溶栓治療的理論基礎，恢復半暗帶區血流，可挽救瀕臨死亡的腦細胞，從而恢復神經功能[6]。雖然rtPA靜脈溶栓是目前治療腦梗死主要且療效較好的方法，但溶栓時具有一定的出血及再灌注損傷等風險，護士嚴密觀察病情，積極配合溶栓，同樣顯得非常重要。因此，護理措施必須加強，如患者必須住監護室，尤其是對血壓的監測，對各個部位出血的觀察，對預防出血轉化至關重要。但通過我們的觀察發現，加強護理更有助于提高療效，降低并發癥。一般認為，腦梗死出血轉化為8.5%～30%[7-8]，本組病例出血轉化為2.9%，低于文獻報道。因此，我們認為，護理是靜脈溶栓過程中必不可少的，良好的護理可以減少并癥，提高溶栓成功率，提高NIHSS評分。

雖然rtPA靜脈溶栓是目前治療腦梗死主要且療效較好的方法，但溶栓時仍有一定的并發癥，主要有腦出血、再灌注損傷、惡性腦水腫、再梗死等，還有患者在靜脈溶栓后出現早期神經功能惡化，少見的藥物不良反應有過敏、口舌部血管性水腫、寒戰高熱等，護士嚴密觀察病情，積極配合溶栓，同樣顯得非常重要[9-11]。因此，護理措施必須加強，如患者必須住監護室，尤其是對血壓的監測，對各個部位出血的觀察，對預防出血轉化至關重要。但通過我們的觀察發現，加強護理更有助于提高療效，降低并發癥。一般認為，腦梗死出血轉化為8.5%～30%[12-13]，本組病例出血轉化為2.9%，低于文獻報道。因此，我們認為，護理是靜脈溶栓過程中必不可少的，良好的護理可以減少并癥，提高溶栓成功率，提高NIHSS評分。

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