足浴理療器中藥外浴治療糖尿病周圍血管病變的臨床觀察

劉丙國　譚曉輝　林紹志

[摘要] 目的 探討足浴理療器中藥外浴治療糖尿病周圍血管病變的療效觀察。 方法 觀察病例共400例，分對照組和觀察組，兩組病例均常規(guī)降糖降脂處理，指標控制穩(wěn)定，并口服羥苯磺酸鈣、靜滴丹參注射液、血塞通注射液以改善血液循環(huán)，甲鈷胺靜滴以營養(yǎng)神經，治療組加用足浴理療器中藥外薰洗。治療后對兩組病例的癥狀、體征改善情況，踝臂指數(shù)（ABI）進行對比觀察。 結果 總有效率與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。兩組病例經治療后，ABI均較以前好轉，但治療組效果更明顯，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。 結論 足浴理療器中藥外浴治療糖尿病周圍血管病療效顯著。

[關鍵詞] 足浴理療器；中藥外浴；糖尿病周圍血管病；臨床觀察

[中圖分類號] R587.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）11（b）-0190-03

糖尿病周圍血管病變是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥，是患者致殘、致死的重要原因之一，中醫(yī)藥防治在這一領域具有明顯的傳統(tǒng)優(yōu)勢，為了更好的預防和治療糖尿病周圍血管病變的發(fā)生、發(fā)展，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢，運用該院研制成功的足浴理療器，辨證應用中藥外浴治療糖尿病周圍血管病，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)就臨床研究報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇門診、住院病例，共400例，男217 例，女183例，年齡（56.09±9.90）歲，病程（6.89±4.44） 年，隨機分為對照組和治療組。糖尿病診斷標準按WHO（1999）糖尿病診斷標準，糖尿病周圍血管病的診斷標準采用1995年第一屆全國糖尿病足會議制定的糖尿病足臨床診斷與分級標準[1]。中醫(yī)辨證標準按照中國中醫(yī)藥學會糖尿病（消渴病）專業(yè)委員會制定的辨證標準分型。剔除標準：①伴有急性并發(fā)癥者；②神志不清者；③有皮膚損傷者；④不愿配合者。兩組病例治療前在性別、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

所有病例均進行下肢血管、神經檢查。血管檢查采用彩色多普勒和多普勒超聲檢測踝臂指數(shù)（ABI）。神經系統(tǒng)應用英國產MD2糖尿病足病診斷箱檢查，包括128 Hz音叉振動覺檢查，Semmes·weinstein單絲觸覺檢查，溫度覺檢查，痛覺檢查等。

1.2 病情分級標準

血管腔狹窄、ABI<0.9為下肢血管輕度缺血，0.5～0.7為中度缺血，ABI<0.5為重度缺血[2]，400例中，輕度缺血者201例，中度缺血者180例，重度缺血19例。

1.3 治療方法

所有病例均接受糖尿病教育，應用口服降糖藥或胰島素控制血糖，控制血壓、血脂至達標，兩組病例常規(guī)應用羥苯磺酸鈣、靜滴丹參注射液、血塞通注射液以改善血液循環(huán)，靜滴甲鈷胺以營養(yǎng)神經。治療組加用足浴理療器中藥外浴。

中藥根據(jù)辨證施治原則，處方如下：氣虛血淤型：患肢酸脹疼痛，麻木，局部皮膚色暗或青紫，伴有神疲乏力，少氣懶言，手足心熱，舌淡暗，脈細或脈細數(shù)。宜益氣活血，擬方：黃芪30 g、桂枝15 g、赤、白芍各12 g當歸15 g、川芎12 g、紅花15 g、雞血藤30 g、白芥子15 g。

陽虛寒凝型：患肢發(fā)涼疼痛，多走疼痛加劇，稍歇痛減，麻木，喜暖怕冷，皮膚蒼白，觸之發(fā)涼，足背脈搏動減弱；舌淡，苔白膩，脈沉細。宜溫陽散寒，擬方：鹿角膠20 g、熟地20 g、麻黃12 g、炮姜10 g、白芥子15 g、桂枝15 g、元胡15 g、益母草15 g。氣陰兩虛型 下肢酸軟無力，皮膚干燥，趾（指）甲增厚變形，肌肉萎縮，倦怠乏力，形體消瘦，口干欲飲，舌紅，少苔，脈細數(shù)無力。治宜益氣養(yǎng)陰。擬方：黃柏20 g、知母12 g、熟地20 g、龜板20 g、陳皮12 g、黃芪20 g、赤、白芍各15 g、當歸 15 g、牛膝15 g、 雞血藤30 g。上藥入水浸泡30 min，沏出水分。將藥物倒入足浴器的足浴箱中加水煮沸30 min。然后摻入浸泡液，調整溫度在35～42℃之間。泡浴30 min/次，2次/d，30 d為1個療程。

1.4 療效標準

觀察兩組病例的癥狀、體征改善情況，ABI、外周神經檢查及其他輔助檢查進行對比觀察。臨床癥狀積分評定采用尼莫地平法，即（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100% 。顯效：癥狀、體征完全消失，臨床癥狀積分減少>80%，API>0.9；有效：癥狀、體征大部消失，臨床癥狀體征積分>40%，API改善>0.15；無效，未達到有效標準者。

1.5 統(tǒng)計方法

該組計數(shù)資料[n（%）]采用χ2檢驗，計量資料（x±s）采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組療效比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

治療組與對照組治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表3、表4。兩組患者體征比較見表5。

3 討論

糖尿病周圍血管病變是由脂代謝紊亂，內分泌失調，激素調節(jié)異常，動脈內皮損傷，動脈壁平滑肌細胞增殖，血小板聚集黏附力增強，微血管病變及微循環(huán)障礙和其他因素所致。另外肥胖、高血壓、高熱量飲食、吸煙、運動減少、遺傳因素等對動脈血管硬化的發(fā)生有促進或協(xié)同作用。

由于長期葡萄糖毒性，蛋白質的非酶糖化狀態(tài)，脂代謝紊亂，血液粘稠度增高等諸多因素，導致動脈粥樣硬化和動脈中層硬化，管壁增厚，管腔狹窄，微循環(huán)障礙，形成糖尿病周圍血管病變。這一病變機理與中醫(yī)學血瘀理論高度吻合。根據(jù)缺血部位和程度的不同，可出現(xiàn)不同的癥狀和體征，下肢表現(xiàn)為間歇性跛行，靜息性肢體疼痛，皮溫下降，肢端壞疽。

間歇性跛行是由于下肢動脈粥樣硬化，管腔狹窄導致供血不足，當患者行走時耗氧量增加，而含氧血供給不足，組織缺氧，代謝產物聚集刺激，產生缺血性疼痛。患者下肢缺血進一步加重，休息時血液供應不能滿足下肢組織的需要，就會出現(xiàn)持續(xù)性疼痛（靜息痛），尤以夜間為甚。血管性靜息痛的機理包括：①發(fā)生缺血性神經炎，由于動脈急性或慢性閉塞導致供血障礙，引起缺血性神經炎而使肢體持續(xù)性疼痛。②發(fā)生營養(yǎng)障礙性靜息痛，肢體因缺血引起營養(yǎng)障礙性潰瘍或壞疽時，常伴有局部持續(xù)性劇烈的疼痛，糖尿病壞疽前期也可產生這樣的疼痛。

皮膚溫度異常是由于皮膚溫度變化主要取決于肢體的血流量，多者潮熱，少者寒冷。

皮膚顏色異常主要表現(xiàn)為異常皮色改變，常見有發(fā)紅、紫紺和蒼白3種，以及色素沉著。

感覺異常：周圍血管病變影響到神經干時，可以出現(xiàn)神經受損癥狀。“倦怠感”是在行走后不久，小腿出現(xiàn)的疲勞、沉重感覺。神經受到病變刺激，呈激惹現(xiàn)象時表現(xiàn)為針刺感、蟻行感，進一步受損則出現(xiàn)麻木感覺。

肢端壞疽：下肢缺血進一步發(fā)展，動脈閉塞，出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)障礙，皮膚呈紫紺色，冰冷，最初還可逆轉，逐漸色澤的改變呈不可逆性，局部腫脹，可出現(xiàn)水皰，繼而出現(xiàn)自發(fā)性潰瘍和壞疽。足壞疽常從趾尖端開始，逐漸向上擴展，肢端疼痛呈持續(xù)性，部分合并周圍神經病變的患者，疼痛不明顯。此類病變因動脈供血中斷，但靜脈或淋巴液回流通暢，使組織液減少，故常為干性壞疽，合并感染者為混合性壞疽。混合性壞疽一般病情較重，壞疽面積較大，部位較深，常涉及足的大部或全部。

糖尿病周圍血管病變屬中醫(yī)“消渴”合并“痹證”“血痹”“脈痹”“脫疽”等范疇。《素問·痹論篇》指出痹“在于脈則血凝而不流”，指出“血凝而不流”是脈痹的主要病機。《素問·五臟生成篇》謂“凝于脈者為泣”，從而導致“血不得反其空”，引起“痹厥”，有助于進一步認識脈痹的機理。唐代醫(yī)家王冰在注釋時認為：“泣，謂血行不利。空者，血流之道，大經隧也。”說明血瘀痹阻于較小脈絡，以致難以返流于大的經脈，引起經脈痹阻，進而發(fā)展，還可以引起手足逆冷。清代何夢瑤《醫(yī)碥·痹》提到“血脈不流而色變”也是對脈痹病機的闡述，并且指出：“外感之風寒濕能痹，豈內生之寒濕獨不痹乎？”認為內生之瘀血、痰飲亦可致痹，“死血阻塞經隊，則亦不通而痹矣。”《素問·痹論篇》在論述痹證時有五體痹與五臟痹之分，脈痹屬于五體痹之一，說明其病變主要在于肢體。脈痹與五臟痹中的“心痹”具有病變上的密切關系，“脈痹不已，復感于邪，內舍于心。”脈痹發(fā)病有內外之因，外因有寒濕、熱毒之異，內因有實邪之阻痹，如寒痰熱毒，有正虛瘀痹，可因氣血陰陽之虛而致。病位以肢體血脈為主，其病機主要在于血凝不流，血脈阻塞。

現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)糖尿病周圍血管病變的病因病機，并結合臨床實踐，總結其分型為氣陰兩虛、血瘀經脈、氣滯血瘀、陽虛血瘀、濕毒瘀滯、寒濕痰瘀凝滯等，并辯證治療，如張恒龍等[3]治療溫陽活血，內服腎氣丸加減，王素珍等[4]以活血化瘀為主要治療原則，擬當歸活血湯隨癥加減，均取得了明顯療效。潘金友等[5]洗足治療，以調氣活血祛瘀、利濕消腫通絡、溫經散寒止痛為法，效果顯著，這都為我們提供了很好的治療經驗。

糖尿病周圍血管病變部位主要累及膝以下脛腓動脈，這是與非糖尿病周圍血管病變的不同。有研究顯示，糖尿病下肢血管病變中，膝以下脛動脈的相對發(fā)病率達90%，非糖尿病者僅10%。Smith等對428例糖尿病患者足部進行X線檢查，結果顯示，糖尿病患者動脈鈣化率顯著增高[6]。這些研究結果都為局部外浴治療提供了理論基礎。

中醫(yī)藥浴屬于傳統(tǒng)中醫(yī)療法中的外治法之一，局部藥浴多適用足部、小腿，足部乃運行氣血、聯(lián)系臟腑、溝通內外上下經絡的重要起止部位，足三陽與足三陰經均交接于此，足部有內臟及全身反射區(qū)，被譽為“人體的第二心臟”，而小腿的角質層較薄，且血管、神經、肌肉豐富，更利于藥物透皮吸收。

現(xiàn)代研究表明， 藥浴液中的藥物離子通過皮膚、粘膜的吸收、擴散、輻射等途徑進入體內， 避免了肝臟首過效應， 增加了病灶局部有效藥物的濃度 ， 直接針對病因、病位發(fā)揮治療作用。同時濕熱刺激引起局部的血管擴張 ， 促進局部和周身的血液循環(huán)和淋巴循環(huán) ， 使新陳代謝旺盛 ， 局部組織營養(yǎng)和全身機能得以改善 ， 從而使疾病向愈。

《內經》云：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡”。糖尿病周圍血管疾病正是由于久病入絡，脈絡閉阻、血行不暢所致，也是中醫(yī)藥最適宜治療范圍之一。目前，中醫(yī)藥治療糖尿病周圍血管疾病存在三大問題：①隨著物理學、影像學、材料學等相關科學的發(fā)展，中醫(yī)藥在這一領域的優(yōu)勢逐漸被忽視和弱化；②中藥辨證基礎上內服、外用均存在著吸收率低，療效差，依從性不好的問題；③常規(guī)中藥熏洗療法存在諸多弊端，如藥液溫度不易控制，造成初始溫度較高，有效溫度維持時間短，既易造成患者燙傷（特別是伴有周圍神經損害的患者），又影響藥物的吸收，同時，由于容器容量和藥液濃度的雙重限制，洗浴部位局限，難以覆蓋整個病變區(qū)域。針對上述問題，研制成功了足浴理療器，并獲國家專利。

該儀器采用電磁發(fā)熱原理，具有恒溫、煮沸功能和安全、節(jié)能的特點。應用超聲波按摩技術，增強了物理療法的力度和效果。采用高位沖淋技術，擴大了治療的范圍。配合中藥足浴，使藥液煎出成分增加，吸收持續(xù)、恒定，促進了藥物的吸收，增加了藥物吸收面積，避免了常規(guī)足浴器薰洗部位過低而致竊血現(xiàn)象的發(fā)生。以該治療儀為載體，以辨證施治理論指導下的中藥為引導，物理、化學方法相結合，取得了良好的治療效果。治療組治療前后比較，和對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

該方法經濟實用，操作方便，不良反應小，治療范圍廣，患者依從性好，便于長期應用，具有良好的發(fā)展前景。

[參考文獻]

[1] 李仕明，整理.糖尿病足（肢端壞疽）檢查方法及診斷標準[J].中國糖尿病雜志，1996，4（2）：126.

[2] 楊興義，鄔偉里，屈昌文，等，糖尿病患者外周血管病變的特征[J].中國糖尿病雜志，2007，15（8）：481-482.

[3] 張恒龍，李繼軍等.中西醫(yī)結合治療糖尿病周圍血管病45例[J].山東中醫(yī)藥大學學報，2001，25（4）：281-282.

[4] 王素珍，馬剛軍.中西醫(yī)結合治療糖尿病性足壞疽[J].甘肅中醫(yī)，1998，11（4）：15.

[5] 潘金友，鄭萍.洗足按摩法治療老年早期下肢閉塞性動脈硬化34例的臨床觀察[J].天津中醫(yī)，1995，12（4）：26.

[6] 程麗霞，柳林，馮玉欣.糖尿病下肢動脈病變的研究進展[J].中華全科醫(yī)學，2008，6（10）：1074-1075.

（收稿日期：2017-08-14）