高度近視微切口白內障術后遠期臨床療效

李汭澧+繆娜+范瑋

[摘要] 目的 觀察高度近視白內障患者行2.0 mm微切口白內障超聲乳化手術的遠期臨床療效。 方法 選取2015年10月～2016年3月于四川大學華西醫院行2.0 mm微切口白內障超聲乳化手術的高度近視白內障患者40例（68眼），采用前瞻性非隨機對照研究。所有患者術前均行全身系統檢查和眼部詳細專科檢查，包括：視力（非矯正遠視力、最佳矯正遠視力、最佳矯正近視力）、對比敏感度測試、裂隙燈、眼壓、IOL Master、A/B型眼部超聲、角膜地形圖檢查、角膜內皮鏡檢查、視網膜光學相干生物測量儀、視覺誘發電位檢查。術后1 d、1周、3個月和1年隨訪，檢查并記錄非矯正遠視力、最佳矯正遠視力、最佳矯正近視力、對比敏感度、手術源性散光、人工晶狀體位置、角膜內皮細胞丟失率、主切口處角膜厚度及并發癥等。 結果 術后裸眼視力、最佳矯正遠視力、最佳矯正近視力均較術前升高（P < 0.01）。術后各空間頻率對比敏感度均有所提高（P < 0.05）。術后1年手術源性散光穩定在（0.154±0.214）D。術后3個月和術后1年人工晶狀體在囊袋內無明顯偏心或傾斜。術后3個月平均角膜內皮細胞丟失率為（6.21±19.79）%。術后3個月主切口處角膜厚度比術后1周明顯減小（P < 0.05）。術后主要并發癥包括：術后3個月2眼（2.94%）前囊口收縮和術后1年2眼（2.94%）后發性白內障。 結論 高度近視白內障患者行2.0 mm微切口白內障超聲乳化手術安全、有效，遠期臨床療效良好。

[關鍵詞] 高度近視；白內障手術；微切口；臨床療效

[中圖分類號] R776 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）12（b）-0096-06

[Abstract]Objective To study the long-term clinical effects of 2.0 mm microincision phacoemulsification for the patients with cataract and high myopia. Methods In this consecutive observational noncomparative clinical trial， a total of 40 patients （68 eyes） with cataract and high myopia were enrolled in the study from October 2015 to January 2016， who underwent 2.0 mm microincision cataract surgery. Preoperatively， all patients underwent a comprehensive systemic and ophthalmic examination including slit-lamp microscopy， uncorrected distance visual acuity （UCVA）， best-corrected distance visual acuity （BCDVA）， best-corrected near visual acuity （BCNVA）， intraocular pressure （IOP）， biometry （IOLMaster 500； Carl Zeiss Meditec， Jena， Germany）， ocular ultrasound， corneal topography， corneal specular microscopy， and optical coherence tomography （OCT）. Follow-up visits were conducted at 1 day， 1 week， 3 months and 1 year postoperatively. The outcomes were uncorrected corrected distance visual acuity（UDVA）， best corrected distance acuitiy（BCDVA）， best corrected near acuity （BCNVA ）， contrast sensitivity（CS）， surgically induced astigmatism （SIA）， IOL position stability， endothelial cell count loss， corneal incision thickness and complications. Results A statistically significant improvement was observed in UDVA between preoperative and postoperative （P < 0.05）， as well as for BCDVA （P < 0.05）. Contrast sensitivity was significantly improved（P < 0.05）， and the mean SIA was only （0.154±0.214）D at 1 year postoperatively. Effective lens positions of all IOLs remained well though 1 year postoperatively. Mean endothelial cell count loss was （6.21±19.79）% at 3 months postoperatively. There was statistically significant difference in CCT at the incision site between postoperative 1 week and 3 months （P < 0.05）. Postoperatively major complications included 2 eyes （2.94%） with anterior capsule contraction at 3 months and 2 eyes （2.94%） with posterior capsule opacification at 1 year. Conclusion The 2.0 mm microincision phacoemulsification is safe and effective for cataract and high myopia，and the long-term clinical effects are excellent.endprint

[Key words] High myopia； Cataract surgery； Micro incision； Clinical effects

現代白內障手術歷經了多年的發展演變，包括囊內摘除術、囊外摘除術、白內障超聲乳化吸除術以及最近的飛秒激光輔助下的超聲乳化手術，安全性和高效性一直是不斷追求的目標。隨著超聲乳化設備的不斷更新和人工晶狀體的研制開發，白內障手術已經從復明手術轉變為屈光性手術。而高度近視白內障是一種特殊類型的白內障[1]。高度近視合并白內障與正常白內障相比，晶狀體囊袋大、皮質多，晶狀體核大、黏度高，加上高度近視眼球解剖因素，導致術中及術后并發癥較老年性白內障多[2-3]。

另一方面，隨著生活水平的提高，人們對視覺質量要求也提高，高度近視并發白內障的患者亦如此。因此，為了客觀評估微切口白內障超聲乳化手術治療高度近視并發性白內障的效果，本研究連續收集2015年10月～2016年3月于四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）行2.0 mm微切口白內障超聲乳化手術的高度近視白內障患者。對患者進行長期隨訪，觀察高度近視白內障行微切口白內障超聲乳化術后1年內的臨床效果，評估其遠期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續收集2015年10月～2016年3月于我院行2.0 mm微切口白內障超聲乳化手術的高度近視白內障患者共計40例（68只眼），平均年齡（57.15±10.43）歲。平均眼軸長度為（28.98±2.77）mm，目標屈光度（-3.61±0.51）D，植入人工晶狀體平均屈光度為（11.51±4.79）D。本研究方案遵循赫爾辛基宣言，并經我院倫理審查委員會批準。所有患者均獲悉該研究，并簽署知情同意。納入標準：屈光度≥-6.00 D、眼軸≥26 mm的高度近視白內障患者。排除標準：排除角膜疾病、青光眼、葡萄膜炎、糖尿病病史者。

1.2 方法

所有患者術前均行全身系統檢查和眼部詳細專科檢查。眼部檢查包括：視力（非矯正遠視力、最佳矯正遠視力、最佳矯正近視力）、對比敏感度測試、裂隙燈、眼壓、IOL Master、A/B型眼部超聲、角膜地形圖檢查、角膜內皮鏡檢查、視網膜光學相干生物測量儀、視覺誘發電位檢查。

術后1 d、1周、3個月和1年隨訪。檢查并記錄非矯正遠視力、最佳矯正遠視力、最佳矯正近視力、對比敏感度、手術源性散光、人工晶狀體位置、角膜內皮細胞丟失率、主切口處角膜厚度及并發癥等。

1.2.1 最佳矯正近視力 采用標準近視力表測量，檢查距離為30 cm，注意照明要充分，囑患者說出戴鏡矯正后能辨認的最小視標。正常近視力為J1。

1.2.2 術后驗光結果 等效球鏡屈光度=球鏡屈光度+1/2柱鏡屈光度。

1.2.3 主切口處角膜厚度 采用眼前節光學相干斷層掃描儀（AS-OCT，Carl Zeiss Meditec，Jena，Germany）測量。在“high-resolution corneal”掃描模式下進行完全橫向掃描，獲得主切口處角膜厚度的高清晰度圖像，同時注意主切口的截面輪廓，注意有無后彈力層脫離等。

1.2.4 人工晶狀體在囊袋中的位置 采用眼前節光學相干斷層掃描儀（AS-OCT，Carl Zeiss Meditec， Jena， Germany）測量。在“raw image mode high res.”模式測量180～0°和270～90°兩個垂直方位的人工晶狀體在囊袋中的位置和前囊口直徑大小（圖1）。D1、D2為虹膜連線與此方位人工晶狀體前表面之間的兩個距離。比較虹膜連線與此方位人工晶狀體前表面是否平行，若平行（即D1=D2），則表示人工晶狀體在此方位無傾斜；若不平行（D1≠D2），則表示人工晶狀體在此方位有一定程度傾斜。然后以D1為橫軸、D2為縱軸做散點圖，若D1=D2，則D1和D2的交匯點落在斜率為45°的直線上；若D1≠D2，則D1和D2的交匯點落在斜率為45°的直線兩側。

1.3 統計學方法

采用SAS 9.3統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；兩組間比較計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用非參數檢驗（秩和檢驗）；相關性分析采用Spearman相關，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 非矯正遠視力

術前logMAR非矯正遠視力為（1.582±0.490），術后1 d logMAR非矯正遠視力為（0.513±0.221），術后1周logMAR非矯正遠視力為（0.570±0.240），術后3個月logMAR非矯正遠視力為（0.665±0.221），術后1年logMAR非矯正遠視力為（0.688±0.242）。術后各時間點非矯正遠視力明顯優于術前（P < 0.01），且術后3月與術后1年比較，差異無統計學意義（P > 0.05），但與術后1 d和術后1周分別比較，術后1年視力有所下降（P < 0.01）。

2.2 最佳矯正遠視力

術前logMAR最佳矯正遠視力為（0.639±0.381），術后1周logMAR最佳矯正遠視力為（0.085±0.134），術后3個月logMAR最佳矯正矯正遠視力為（0.075±0.126），術后1年logMAR最佳矯正遠視力為（0.117±0.161）。術后各時間點最佳矯正遠視力明顯優于術前（P < 0.01）；且術后3個月與術后1周比較差異無統計學意義（P > 0.05），但術后1年比術后3個月有所下降（P < 0.01）。

2.3 最佳矯正近視力

采用秩和檢驗比較術前和術后各時間點最佳矯正近視力的差異（表1），術后3個月和術后1年最佳矯正近視力明顯優于術前（P < 0.05）。endprint

2.4 屈光狀態

術前目標屈光度為（-3.61±0.51）D，術后1周驗光殘余屈光度為（-3.09±0.49）D，術后3個月驗光殘余屈光度為（-3.17±0.59）D，術后1年驗光殘余屈光度為（-3.21±0.58）D。術后各時間點驗光殘余屈光度與目標屈光度比較，差異有統計學意義（P < 0.01）。

2.5 對比敏感度

在各空間頻率下，術后各時間點對比敏感度明顯優于術前（P < 0.01）。在6、12 cpd空間頻率下，術后3個月和術后1年對比敏感度與術后1周差異有高度統計學意義（P < 0.01）；在3、18 cpd空間頻率下，術后對比敏感度差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.6 手術源性散光

手術源性散光的計算采用矢量分析法，通過SIA calculator（www.sia-calculator.com）計算。本研究中，患者手術前角膜前表面散光（1.319±0.732）D，術后1周為（0.621±0.459）D，術后3個月為（0.343±0.326）D，術后1年為（0.154±0.214）D，術后手術源性散光逐漸降低（P < 0.01）。

2.7 人工晶狀體在囊袋中的位置

本研究中，|R|>0.8表示高度相關，|R|=1表示完全相關，定義R≥0.95為人工晶狀體無顯著傾斜。術后3個月及術后1年，人工晶狀體在180°～0°和270°～90°兩個垂直方位的位置，均沒有出現明顯偏心或傾斜（R≥0.95）。見圖2。

2.8 角膜內皮細胞計數

術后3個月角膜內皮細胞丟失率為（6.21±19.79）%。術后3個月角膜內皮細胞密度及六角形細胞比例比術前減少（P < 0.05），但角膜內皮細胞變異系數在術前與術后3個月比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表4。

2.9 角膜切口閉合性

術后1周主切口處角膜厚度為（885.56±80.53）μm，術后3月主切口處角膜厚度為（690.00±60.71）μm，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。

2.10 術中并發癥

所有患者術中均未出現后囊膜破裂、虹膜損傷、手術切口漏等。

2.11 術后并發癥

2.11.1 前囊口收縮 術中撕囊時前囊口直徑為5～6 mm，當前囊口直徑收縮到4 mm以下，認為有明顯囊袋收縮綜合征。術后3個月，2眼（2.94%）因為較明顯囊袋收縮綜合征行Nd：YAG激光前囊口切開術。

2.11.2 后發性白內障 術后1年有2眼（2.94%）發現后發性白內障。但最佳矯正遠視力logMAR無明顯下降，所以需行Nd：YAG的為0眼。

3 討論

3.1 高度近視微切口白內障超聲乳化術后視力和對比敏感度

本研究評估了40例（68眼）高度近視白內障患者行2.0 mm微切口白內障超聲乳化手術后的視覺質量，隨訪時間相對較長。本研究表明高度近視白內障患者行微切口白內障超聲乳化術后，患者的非矯正遠視力、最佳矯正遠視力和最佳矯正近視力在術后短期內顯著提高，并且維持到術后較長時間，但術后1年比術后3個月稍有下降。

本研究發現高度近視白內障患者行微切口白內障超聲乳化術后，各空間頻率對比敏感度均比術前提高。其中，低、高空間頻率（3、18 cpd）對比敏感度能夠長期維持，中空間頻率（6、12 cpd）對比敏感度在術后1年比術后1周稍有下降。推測術后1年視力和對比敏感度的下降可能與高度近視進行性的眼軸增長、鞏膜壁變薄、懸韌帶松弛、玻璃體液化、眼底視網膜脈絡膜萎縮及黃斑病變等有關[4]。

3.2 驗光結果殘余屈光度與目標屈光度

本研究中，驗光結果殘余屈光度與目標屈光度有差異。可能與眼軸長度、角膜屈光度數及中央前房深度的測量偏差[5]及人工晶狀體公式的選擇[6-7]有關。因此，高度近視眼白內障患者手術是有挑戰性的。為了保證術后屈光度的準確性，這需要術前精確測量眼軸長度和角膜曲率，從而更精確計算人工晶狀體度數。同時，如何確定預留人工晶狀體度數，還應考慮高度近視患者的生活習慣、預后視力、眼底病變程度等綜合因素[8]。

3.3 高度近視微切口白內障超聲乳化術后手術源性散光

手術源性散光[9-11] 是指白內障術后，由于手術切口的位置、形態、長度、是否縫合等因素不可避免地使角膜的完整性受到破壞引起的散光。眾所周知，手術源性散光是“雙刃劍”。一方面，對于某些患者，可以利用手術源性散光矯正角膜散光；另一方面，絕大多數手術源性散光將導致角膜散光增加，而使白內障手術后視覺質量下降。因此，獲取更少的手術源性散光是大部分眼科醫生的追求目標。影響手術源性散光的因素眾多，如角膜生物力學性質[9]、個體差異、年齡等。在所有的影響因素中，手術切口的大小、位置和切口構建與手術源性散光關系最密切[10]，手術切口增加0.5 mm將會導致角膜曲率降低0.25 D[11]。

手術源性散光不是一成不變的，它在白內障術后即刻最大，隨著時間的推移逐漸減少；一般認為，0.5 D的手術源性散光是成功的屈光性白內障手術的上限[12]。既往相關研究表明多集中在術后早期（術后3個月內），缺乏術后長期隨訪。Kadowaki等[13]認為白內障術后3個月手術源性散光就已穩定；但本研究提示，2.0 mm高度近視微切口白內障超聲乳化術后1年的手術源性散光僅有（0.154±0.214）D，比術后3個月明顯減小（P < 0.01）。因此關于手術源性散光的具體穩定時間還值得進一步研究。

3.4 高度近視微切口白內障超聲乳化術后人工晶狀體的位置

人工晶狀體在囊袋中持久居中不傾斜是維持術后良好視覺質量的關鍵所在。當人工晶狀體出現傾斜或偏心時將會影響其光學性能，不僅會使患者出現視物模糊、復視等癥狀，而且可能導致患者視力、對比敏感度下降。再者，人工晶狀體與角膜的相對位置發生改變將導致眼內像差的改變，Holladay等[14]研究發現當人工晶狀體位正時，僅有初級球差，而人工晶狀體植入后發生如偏心或傾斜時將產生大量高階像差，尤其是慧差。影響人工晶狀體有效位置的因素很多，其中最重要的是人工晶狀體的放置方式、撕囊的方式及囊袋的完整性[15-18]。endprint

本研究中，所有患者均連續環形撕囊，前囊口直徑為5～6 mm，人工晶狀體均植入囊袋內，術中均未出現后囊膜破裂、虹膜損傷、手術切口漏等，這都是人工晶狀體保持良好有效位置的前提條件。以往研究表明，人工晶狀體的含水量和襻的設計與傾斜度和偏心量有關[19-20]。本研究中植入含水量為26% Akreos MI60人工晶狀體，其攀的四角設計及人工晶狀體光學部與攀的10°夾角，使得人工晶狀體后表面緊密黏附在后囊膜上，從而減少了移動性，增加了穩定性。本研究結果提示，高度近視微切口白內障超聲乳化術后，人工晶狀體在術后1年內保持良好的有效位置。

3.5 高度近視微切口白內障超聲乳化術后角膜內皮細胞損失

白內障超聲乳化手術通常會使角膜內皮細胞減少，并繼發生角膜內皮細胞形態改變和角膜厚度增加，且白內障超聲乳化手術導致的角膜內皮細胞損失過程可能持續10年甚至更長時間[21]。因此，角膜內皮細胞的損失是眾多眼科醫生關注的問題。以往研究發現，高度近視患者其特殊的病理結構，內皮易受損傷，主要與核硬度和超聲時間有關[22]。而微切口使超聲乳化效率提高；同時術中前房的穩定性更好，前房內湍流減少，前房內循環液體對角膜內皮細胞的沖刷也減少。除此之外，黏彈劑的使用也最小化了角膜內皮細胞的損害。本研究中，雖然術后3個月角膜內皮細胞密度（mm2）及六角形細胞比例（%）比術前減少（P < 0.05），但角膜內皮細胞變異系數在手術前后差異無統計學意義（P > 0.05），這證實了微切口白內障超聲乳化手術保護角膜內皮細胞方面的卓越性。

3.6 高度近視微切口白內障超聲乳化術后角膜切口質量

角膜切口質量對白內障超聲乳化手術的效果很重要。本研究中，AS-OCT用來評估角膜主切口處質量。因為AS-OCT是非接觸式檢測手段，排除了外力對切口的影響，所以檢查出的切口情況只與手術本身有關[21] 。隨訪過程中發現，所有患者術后1周主切口處角膜水腫但閉合良好，且術后3個月所有主切口均完全愈合，提示微切口對白內障超聲乳化手術的角膜解剖結構保護更有利，與其他研究結果一致[23-24]。而AS-OCT提供的角膜解剖結構圖像再次證明微切口白內障超聲乳化手術更安全、手術源性散光更小。

3.7 高度近視微切口白內障超聲乳化術中及術后并發癥

既往研究表明，高度近視白內障晶狀體懸韌帶松弛，皮質多而不易吸出，加之玻璃體液化等因素，相對于單純老年性白內障而言，術中及術后并發癥的概率更高一些[25]。但本研究中，68眼高度近視白內障行微切口白內障超聲乳化手術，術中沒有一眼發生后囊膜破裂、虹膜損傷、手術切口漏等，術后1年隨訪期間內僅有2眼發生前囊口收縮、2眼發生不影響視力的輕微后發性白內障，說明微切口在高度教授白內障手術中具有安全性。

總之，本研究表明2.0 mm微切口高度近視白內障超聲乳化手術安全、有效。微切口對角膜解剖結構影響小，術后視力恢復快，對比敏感度高，手術源性散光小，并發癥少，雖然術后1年視力稍有下降，但絕大數患者對術后結果還是非常滿意的。然而，本研究樣本量較少，使研究仍存在局限性，在今后研究中，將擴大樣本量，并且隨訪高度近視白內障術后眼底的改變。

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（收稿日期：2017-09-14 本文編輯：李岳澤）endprint