瘢痕子宮經陰道分娩對母嬰結局的影響研究

孫惟靖 單錦妹 朱曉琴 劉丹 季東賢

[摘要] 目的 探討瘢痕子宮經陰道分娩對母嬰結局的影響。 方法 方便選取2016年2月—2018年5月該院收治的瘢痕子宮再次妊娠的106例產婦，根據其最終分娩方式將其分為陰道分娩組及剖宮產組，比較兩組產婦分娩結局及新生兒情況。 結果 陰道分娩組分娩時出血量、住院時間、產后24 h出血量分別為（155.87±31.86）mL、（3.13±0.43）d、（320.23±132.52）mL，均顯著低于剖宮產組，差異有統計學意義（t=29.34、30.44、27.03；P=0.002、0.001、0.013）；陰道分娩組產婦術后發生產后出血及產褥期感染幾率均為3.23%（1/31），顯著優于剖宮產組，差異有統計學意義（χ2=7.064、10.244，P=0.024、0.019<0.05）；陰道分娩組新生兒體重、1 min Apgar評分分別為：（3.28±0.21）分，9.48±0.73）分，與剖宮產組比較差異無統計學意義（t=0.381、1.024，P=2.033、0.058）。 結論 在掌握瘢痕子宮陰道分娩適應證的前提下，瘢痕子宮再次妊娠產婦選擇陰道分娩，能夠顯著改善產婦的分娩結局，促進其更快地恢復，且不影響新生兒的結局。

[關鍵詞] 瘢痕子宮；陰道分娩；母嬰結局

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）11（a）-0066-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of vaginal delivery of scar uterus on maternal and fetal outcomes. Methods A total of 106 women who were re-pregnified from the scar uterus admitted to the hospital from February 2016 to May 2018 were enrolled conveniently in the vaginal delivery group and cesarean section according to the final delivery method. The maternal delivery outcomes and newborns situation were compared between the two groups. Results The amount of bleeding during vaginal delivery， hospitalization time， and postpartum 24h bleeding were（155.87±31.86）mL，（3.13±0.43）d， and （320.23±132.52）mL， respectively， which were significantly lower than the cesarean section，the different wasstatistically significant（t=29.34， 30.44， 27.03，P=0.002， 0.001， 0.013）； the postpartum hemorrhage and puerperal infection rate in the vaginal delivery group were 3.23% （1/31）， which was significantly better than the cesarean section，the different wasstatistically significant（χ2=7.064， 10.244， P=0.024， 0.019<0.05）； The neonatal weight and 1min Apgar scores in the vaginal delivery group were （3.28±0.21）points，（9.48±0.73）points， respectively， and the difference was not significant with the cesarean section（t=0.381， 1.024， P=2.033， 0.058）. Conclusion Under the premise of grasping the indications for vaginal delivery of scar uterus， the choice of vaginal delivery in the re-pregnancy of the scar uterus can significantly improve the maternal delivery outcome， promote its faster recovery， and does not affect the outcome of the newborn.

[Key words] Scar uterus； Vaginal delivery； Maternal and child outcome

瘢痕子宮（SU）即為曾接受過剖宮產、子宮肌瘤切除等子宮部位手術，之后子宮組織修復而形成[1]。該類情況患者如再次妊娠，則可能導致子宮破裂的發生，且由于我國人民對剖宮產后遺癥認識程度較低，且隨著近些年國家二胎政策的開放，SU再次妊娠幾率顯著提高，以往對該類產婦以剖宮產為主[2]，近些年研究人員指出[3]，SU再次妊娠能夠采用陰道分娩方式，且對母嬰結局有益，為研究SU產婦經陰道分娩對母嬰結局的影響，該次研究方便選取2016年2月—2018年5月該院收治的SU再次妊娠的106例產婦進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的106例SU再次妊娠的產婦，全部產婦均為足月單胎妊娠，且均無陰道分娩史。SU形成原因，有子宮肌瘤剔除術史5例，有剖宮產史101例，選擇陰道試產的產婦符合陰道試產的指征，且產婦均對研究方法知情并自愿參與，同時經該院倫理委員會批準。另排除以下情況：①產婦伴有嚴重意識障礙或精神類疾病；②產婦伴有肝、腎等臟器功能異常；③產婦伴有嚴重感染或伴有絕對的剖宮產指征。產婦年齡23～37歲，平均年齡（27.46±3.61）歲，孕次2～5次，平均（2.98±0.97）次，孕周36～40周，平均（38.37±0.56）周。根據產婦最終分娩方式，將其分為陰道分娩組及剖宮產組，其中陰道分娩組產婦31例，平均年齡（26.98±3.94）歲，孕次（2.76±1.08）次，孕周（38.51±0.46）周；剖宮產組產婦75例，平均年齡（27.81±3.37）歲，孕次（3.11±0.85）次，孕周（38.19±0.67）周，兩組產婦一般資料及孕周等差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

產前對全部產婦進行常規檢查，對其是否伴有妊娠合并癥、子宮瘢痕情況（包括前次剖宮產的原因、孕周、子宮肌瘤的部位、子宮肌瘤的大小、子宮切口的類型、是否合并感染、目前疤痕的厚度等）、胎兒大小等情況進行評估，對于已確認頭盆相稱的產婦，在其自愿的前提下進行陰道試產，在試產時對胎心及產婦生命體征進行嚴格監護，需要提前備血，觀察產婦，有無局部的壓痛，胎兒心率有無異常的變化，陰道內有無鮮血流出，腹部有無逐漸增大的包塊。一旦發現上述異常情況，立即對產婦陰道情況進行檢查[4]，對于頭盆對稱的產婦，必要時可采用人工破膜處理，并對羊水情況及產程進行監測。陰道試產過程中可行分娩鎮痛，酌情給予產婦小劑量縮宮素。必要時需行會陰側切術，同時對其進行陰道助產操作，以避免子宮瘢痕處發生破裂等不良事件[5]，在此期間，如產婦出現剖宮產指征，則立即將分娩方式改為剖宮產。

在胎兒娩出后，觀察產婦子宮疤痕處收縮情況，必要時需行B超檢查。

1.3 觀察指標

對母嬰結局進行觀察，即分為：①產婦分娩后的情況，包括：分娩時出血量、產后出血率、產褥期感染率、住院時間等；②新生兒的情況，包括新生兒出現濕肺情況及新生兒體重，新生兒Apgar評分。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用平均值±標準差（x±s），采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組產婦分娩后情況

陰道分娩組產婦分娩時出血量、產后24 h出血量、住院時間均顯著少于剖宮產組（P<0.05），見表1。

2.2 比較兩組產婦產后并發癥情況

陰道分娩組產婦術后發生產后出血及產褥期感染幾率均為3.23%（1/31），而剖宮產組產婦術后發生產后出血及產褥期感染幾率分別為13.33%（10/75）及10.67%（8/75），兩組差異有統計學意義（χ2=7.064、10.244， P=0.024、0.019<0.05）。

2.3 比較兩組新生兒情況

陰道分娩組新生兒體重、1 min Apgar評分及濕肺發生率與剖宮產組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.4 比較兩組新生兒并發癥發生情況

剖宮產組新生兒發生濕肺例數為1例，占其總數的1.33%，陰道分娩組新生兒未出現濕肺，兩組差異無統計學意義（χ2=1.391，P=0.931>0.05）。

3 討論

近些年來多方面因素導致剖宮產率呈逐年升高趨勢，該分娩方式雖然能夠在一定程度上降低產婦在分娩時遭受的痛苦，挽救危重癥母嬰的生命，但大家已經逐漸認識到剖宮產會給產婦帶來很多本可以避免的并發癥，且可導致新生兒出現呼吸系統相關并發癥等情況，而隨著我國二胎政策的實施，剖宮產后再次妊娠的發生率迅速增高，傳統理論認為[6]，對于存在剖宮產史的產婦而言，僅可采用再次剖宮產進行分娩，以避免因陰道分娩時導致子宮破裂，發生嚴重不良事件。

但隨著胎心監護以及B超等檢測儀器的普遍使用，能夠幫助醫務人員在產程中及時發現異常情況，及時進行干預，可有效地避免一些母嬰不良結局的發生。因此部分學者提出，對于SU妊娠產婦，在其符合陰道分娩條件下，可進行陰道試產，以提高產婦在分娩后機體的恢復速度，當觀察到剖宮產指征出現時，立即行剖宮產術終止妊娠，短時間內娩出胎兒[6]。

該次研究結果顯示，陰道分娩組產婦31例，剖宮產組產婦75例，瘢痕子宮妊娠陰道分娩幾率為29.24%。有研究表明[5]，SU再次妊娠選擇陰道分娩，產程中最主要的危險因素是子宮瘢痕破裂，因為一旦發生子宮全層破裂，最嚴重者需切除子宮以換取母親的生命，給母體造成不可彌補的傷害。而另有學者研究發現[7]，首次剖宮產行T型切口及古典切口，導致子宮破裂的幾率約為7%，而在子宮下段行縱行切口出現子宮破裂的幾率約為4%，而在子宮下段行橫形切口發生子宮破裂的幾率約為1%。所以，為產婦施行第一次剖宮產手術時，應做子宮下段橫形切口，并注意縫合方式。另外，陰道分娩組分娩時出血量、住院時間、產后24 h出血量分別為（155.87±31.86）mL、（3.13±0.43）d、（320.23±132.52）mL，均顯著低于剖宮產組（t=29.34、30.44、27.03；P=0.002、 0.001、0.013），這與符靜等[8]相似研究結果一致，其研究中顯示，陰道分娩組分娩時出血量、住院時間、產后24 h出血量分別為（141.11±16.83）mL、（3.28±0.16）mL、（339.19±59.38）d，均與該文研究結果相似，具有佐證意義。且產后出血及產褥期感染發生幾率均為3.23%，顯著少于剖宮產的13.33%及10.67%（P<0.05），這也符合 王衛診[9]相似研究中的數據，其數據顯示患者出血及產褥期感染發生幾率均為2.58%，與該文研究結果相似。這是由于采用剖宮產本身可對產婦機體造成較大損傷，產婦術中及術后出血量較多，恢復時間較長，且該次研究中，全部入選產婦均為SU再次妊娠，產婦子宮均存在瘢痕，而且部分產婦盆腔內粘連嚴重，因此對其再次進行剖宮產，其恢復時間較長，且剖宮產組產婦為經常規引導試產失敗后，選擇剖宮產分娩，因此其出血量及對機體的損傷高于陰道分娩組，而陰道分娩組新生兒體重、1 min Apgar評分及濕肺發生率與剖宮產組比較差異無統計學意義（P>0.05），這是由于選擇何種分娩方式對新生兒無顯著影響，與初次分娩選用陰道分娩或剖宮產分娩后新生兒相比，該次研究中新生兒新生兒體重、1 min Apgar評分及濕肺發生率與其亦差異無統計學意義（P>0.05），也進一步表明了選擇何種分娩方式所產生的影響主要是對產婦而言。另，相關研究學者[10]研究指出全程對瘢痕子宮再次妊娠的孕婦進行嚴格的監測，可以使得陰道分娩的成功率達到70%以上。

綜上所述，對于有條件進行陰道試產的瘢痕子宮再次妊娠的產婦選擇陰道分娩，能夠顯著改善產婦分娩的結局，避免再次手術帶來的并發癥，且不影響新生兒結局。

[參考文獻]

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[3] 馬淑琴，郭媛，強煥珍，等.瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩方式選擇的影響因素研究[J].寧夏醫科大學學報，2016，38 （10）：1176-1178.

[4] 蔡麗霞.陰道分娩與再次剖宮產對瘢痕子宮再次妊娠產婦母嬰結局的影響[J].臨床醫學，2018，38（4）：97-98.

[5] 劉曉華，續云芳.剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩的母嬰結局[J].中國性科學，2017，26 （10） ：110-112.

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[7] 胡文娟.瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩的臨床效果及安全性研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24（s1）：76-77.

[8] 符靜，蘇雪，李倩.瘢痕子宮患者再次妊娠經陰道分娩與剖宮產的林擦黃結局和母嬰預后比較[J].中國婦幼保健，2018，33（9）：1960-1962.

[9] 王衛診.瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩與剖宮產的母嬰結局對比[J].臨床合理用藥，2016，9（5C）：124-125.

[10] 郭路，羅遠材，葉朝.下段菲薄的瘢痕子宮孕婦陰道分娩的臨床觀察[J].中國婦幼保健，2016，31（24）：5315-5318.

（收稿日期：2018-08-03）