人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)下肢長(zhǎng)度平衡方法的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展

吳云起 林萬(wàn)忠 王東

[摘要] THA（全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為L(zhǎng)LD（雙下肢不等長(zhǎng)），LLD的出現(xiàn)可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)脊柱側(cè)彎、骨盆傾斜、坐骨神經(jīng)麻痹、同側(cè)膝關(guān)節(jié)痛、腰背痛、假體松動(dòng)、跛行等現(xiàn)象出現(xiàn)，不利于患者術(shù)后康復(fù)。現(xiàn)階段，臨床上對(duì)人工髖關(guān)置換術(shù)后LLD進(jìn)行了高度重視。該研究主要針對(duì)人工髖關(guān)置換術(shù)后下肢長(zhǎng)度平衡方法進(jìn)行探究，以此來(lái)為臨床提供借鑒。

[關(guān)鍵詞] 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；下肢平衡；方法；現(xiàn)狀；進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）11（a）-0196-03

[Abstract] The most common complication after THA （total hip arthroplasty） is LLD （unequal length of both lower extremities）. The presence of LLD may lead to scoliosis， pelvic tilt， sciatic nerve palsy， ipsilateral knee pain， low back pain， loosening of the prosthesis， and lameness are not conducive to postoperative recovery. At this stage， clinical attention has been paid to LLD after artificial hip replacement. This study is mainly to explore the method of lower limb length balance after artificial hip replacement， in order to provide reference for clinical.

[Key words] Artificial hip joint replacement； Lower limb balance； Method； Current situation； Progress

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上用來(lái)治療髖部疾病的常用方式，臨床效果顯著，但術(shù)后容易出現(xiàn)雙下肢不等長(zhǎng)的現(xiàn)象，這會(huì)對(duì)患者的日常生活與工作產(chǎn)生較大影響[1-2]。有學(xué)者通過(guò)對(duì)114例THA術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示有30%的患者感覺(jué)到了LLD給自身生活帶來(lái)的影響，有4%的患者認(rèn)為因?yàn)門HA術(shù)后會(huì)有LLD出現(xiàn)，所以手術(shù)不值得做，有49%的患者因THA術(shù)后LLD而感到十分煩惱[3-4]。該研究主要綜述THA術(shù)后LLD的平衡方式，以期探究更加精準(zhǔn)、簡(jiǎn)便的下肢長(zhǎng)度平衡方式，總結(jié)如下。

1 肢體長(zhǎng)度術(shù)前測(cè)量方式分析

1.1 影像學(xué)借助測(cè)量法

術(shù)前對(duì)仔細(xì)的拍攝標(biāo)準(zhǔn)雙髖正位X線片，盡可能的按照相應(yīng)比例行放大處理[5-6]。當(dāng)處于雙髖正位片時(shí)，嚴(yán)格按照雙側(cè)髂脊上緣、坐骨結(jié)節(jié)，標(biāo)記出兩條直線，對(duì)雙側(cè)小轉(zhuǎn)子間、上緣和該線之間的垂直距離進(jìn)行測(cè)量，以此來(lái)對(duì)患肢縮短程度進(jìn)行判斷[7-8]。如果發(fā)現(xiàn)有股骨近端尚未完全發(fā)育好，則要顧及到雙下肢絕對(duì)長(zhǎng)度差異，在雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重站立位的狀態(tài)下拍攝X線片，同時(shí)還需對(duì)大轉(zhuǎn)子尖到同側(cè)踝穴中點(diǎn)之間存在的距離進(jìn)行測(cè)量，以此來(lái)對(duì)雙下肢絕對(duì)長(zhǎng)度差異進(jìn)行評(píng)估[9-10]。除此之外，還有學(xué)者通過(guò)CT掃描方式，對(duì)患者骨盆固定解剖位置、偏心距進(jìn)行測(cè)量，同時(shí)也可以進(jìn)行髖關(guān)節(jié)CT三維重建，仔細(xì)測(cè)量髖關(guān)節(jié)周圍角度、長(zhǎng)度。

1.2 直接測(cè)量方式

該方式也就是對(duì)體表標(biāo)志之間的距離采用卷尺直接測(cè)量，常見(jiàn)的包括對(duì)臍部和雙側(cè)內(nèi)踝之間的距離進(jìn)行測(cè)量，對(duì)雙下肢平行位置時(shí)的內(nèi)踝與髂前上棘距離進(jìn)行測(cè)量，以此來(lái)對(duì)肢體長(zhǎng)度進(jìn)行評(píng)估。若患者有先天性發(fā)育不良的現(xiàn)象存在，也可以對(duì)外踝和股骨頭中心的距離進(jìn)行測(cè)量，對(duì)下肢絕對(duì)長(zhǎng)度進(jìn)行評(píng)估[11-12]。

2 術(shù)前測(cè)量法

2.1 膠片模板測(cè)量法

開(kāi)始進(jìn)行手術(shù)操作之前，對(duì)患者拍攝標(biāo)準(zhǔn)雙髖正位X線片，按照1∶1的比例將其放大，并且對(duì)其進(jìn)行測(cè)量之前，要先仔細(xì)畫(huà)出雙側(cè)淚滴連線、髖臼頂連線以及坐骨結(jié)節(jié)之間的連線，并且當(dāng)成基準(zhǔn)線[13-14]。以健側(cè)旋轉(zhuǎn)中心為參考，合理確定患側(cè)旋轉(zhuǎn)中心，將計(jì)劃應(yīng)用的假體廠商臼杯模板在X線片上進(jìn)行放置，注意重疊，以模板臼杯輪廓線為參考，合理確定髖臼假體的具體型號(hào)以及位置。測(cè)量股骨側(cè)模板時(shí)，需要根據(jù)實(shí)際情況對(duì)位置進(jìn)行合理調(diào)整，促使假體和髓腔有效匹配，確保假體輪廓和股骨皮質(zhì)之間的貼合性良好，髖臼旋轉(zhuǎn)中心、股骨頭旋轉(zhuǎn)中心之間距離和肢體短縮距離相等，對(duì)股骨頸截骨位置進(jìn)行測(cè)量，并仔細(xì)記錄好。Marcucci等[15]等學(xué)者通過(guò)研究最終發(fā)現(xiàn)了一種測(cè)量方式，即處于骨盆正位X線片時(shí)，通過(guò)對(duì)解剖標(biāo)志（小轉(zhuǎn)子、髖臼頂、淚滴）等進(jìn)行標(biāo)志，和股骨髓腔、髖臼形態(tài)匹配的股骨側(cè)假體采用模板與標(biāo)尺描繪，最終再將模板作為依據(jù)，對(duì)假體型號(hào)作出最終確定。

2.2 數(shù)字化模板測(cè)量法

科學(xué)合理的拍攝標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位X線片，按照相應(yīng)的比例放大，將計(jì)劃應(yīng)用的假體模板圖像、數(shù)據(jù)在電腦程序中輸入，對(duì)圖像行等同比例縮放，完成比對(duì)，對(duì)術(shù)中需要的假體型號(hào)進(jìn)行預(yù)估，或者在電腦內(nèi)掃入按照相應(yīng)比例尺放大的假體模板，將其處理為透明圖層，完成之后和相同比例縮放后的骨盆正位X線片進(jìn)行對(duì)比，最終做出假體的合理選擇。

3 術(shù)中測(cè)量方式

3.1 術(shù)中X線片拍攝法

Kace等[16]學(xué)者指導(dǎo)患者采取側(cè)臥位，在手術(shù)過(guò)程中對(duì)假體進(jìn)行安裝之后，對(duì)其骨盆正位X線片采用移動(dòng)簡(jiǎn)易X射線光機(jī)進(jìn)行拍攝，將其通過(guò)顯示器對(duì)比對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)，并對(duì)肢體長(zhǎng)度與假體具體位置進(jìn)行依次調(diào)整。

3.2 手法測(cè)量法

Halai等[17]學(xué)者術(shù)前對(duì)大轉(zhuǎn)子尖和旋轉(zhuǎn)中心之間的位置關(guān)系以及假體型號(hào)通過(guò)電子模板進(jìn)行測(cè)量，對(duì)其垂直距離進(jìn)行記錄。手術(shù)過(guò)程中在大轉(zhuǎn)子尖位置，合理標(biāo)記筆劃線標(biāo)記，放置假體時(shí)，要以大轉(zhuǎn)子標(biāo)記線等作為參考依據(jù)，對(duì)股骨柄錘入深度以及假體型號(hào)進(jìn)行合理選擇與調(diào)整。除此之外，還有多數(shù)學(xué)者開(kāi)展了“抽拉實(shí)驗(yàn)”，取髖關(guān)節(jié)伸直位，對(duì)下肢進(jìn)行牽拉時(shí)，髖關(guān)節(jié)假體的髖臼與股骨頭之間分離約2～4 mm，比較滿意。但是該方式會(huì)受到助手牽拉力、麻醉肌肉松弛度、軟組織松解程度等多種因素的影響，存在較大誤差，適用度低下。

3.3 L型卡尺與PCA肢體長(zhǎng)度測(cè)量器

Ogawa等[18]學(xué)者在術(shù)中測(cè)量定位過(guò)程中利用了PCA肢體長(zhǎng)度測(cè)量器，該裝置主要組成部分包括連接橫桿、游動(dòng)定位針與固定針，連接橫桿上有刻度標(biāo)記。將固定針在關(guān)節(jié)脫位之前，在髖臼上緣將其打入，定位針在股骨側(cè)進(jìn)行游動(dòng)，完成標(biāo)記定位操作之后，詳細(xì)記錄游動(dòng)定位針處于接橫桿的刻度，放置完假體之后完成復(fù)位操作，再次在原來(lái)位置放置游動(dòng)定位針與固定針，將連接橫桿的刻度變化情況作為依據(jù)，對(duì)肢體長(zhǎng)度進(jìn)行調(diào)節(jié)與控制。Shiramizu等[19]學(xué)者通過(guò)研究之后，最終設(shè)計(jì)出了L型卡尺，以此來(lái)科學(xué)合理的測(cè)量肢體長(zhǎng)度與髖臼中心前后移位的距離。

3.4 克氏針定位法

Kurtz等[20]學(xué)者將一根帶孔定位器從股骨頸截骨前打入大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)梨狀窩內(nèi)順股骨髓腔方向，然后再利用定位孔將一根螺紋克氏針在髖臼上緣擰入，并且十分詳細(xì)的記錄了克氏針平定位器的實(shí)際高度和定位孔具體位置，完成擴(kuò)髓操作之后，安裝假體，在對(duì)其進(jìn)行安裝的過(guò)程中，需要確保克氏針平定位器和定位孔的高度處于恒定狀態(tài)，其目的在于安裝假體前后的偏心距和肢體長(zhǎng)度不發(fā)生變化。Takigami等[21]學(xué)者在髖臼側(cè)置入“Y”形帶有垂直標(biāo)尺的雙重針，在股骨側(cè)、標(biāo)尺垂直位置采用止血鉗進(jìn)行標(biāo)記，以此來(lái)作為參考依據(jù)。

3.5 縫線定位法

進(jìn)行手術(shù)操作的過(guò)程中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)快脫位時(shí)，采用縫線在大轉(zhuǎn)子縱軸線對(duì)應(yīng)的髂脊水平皮膚處進(jìn)行固定，在縫線末端，和大轉(zhuǎn)子靠近的位置附血管鉗，標(biāo)記大轉(zhuǎn)子齊血管鉗尖端位置，完成假體安裝之后，對(duì)其和血管鉗之間的位置進(jìn)行標(biāo)記，以此利于肢體長(zhǎng)度的有效控制。

3.6 計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航

CAOS（計(jì)算機(jī)輔助骨科手術(shù)）是對(duì)計(jì)算機(jī)處理與控制數(shù)字化影像的能力進(jìn)行利用，對(duì)骨科手術(shù)環(huán)境進(jìn)行模擬，進(jìn)而提高骨科手術(shù)的安全性與精準(zhǔn)性。導(dǎo)航技術(shù)屬于CAOS的核心技術(shù)，包括CT導(dǎo)航技術(shù)、透視導(dǎo)航技術(shù)與非影像導(dǎo)航系統(tǒng)三種類型。

4 各測(cè)量方式對(duì)比

通常情況下，影響患者和醫(yī)生對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)滿意度的重要并發(fā)癥之一為下肢不等長(zhǎng)，在雙下肢不等長(zhǎng)大于1.5 cm的情況下，患者便會(huì)出現(xiàn)腰背痛，為了對(duì)其進(jìn)行有效預(yù)防，需要完善術(shù)前評(píng)估與術(shù)中測(cè)量。

4.1 術(shù)前評(píng)估

有學(xué)者通過(guò)分析可知，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者本體感覺(jué)、WOMAC評(píng)分和卷尺直接測(cè)量肢體長(zhǎng)度之間具有密切相關(guān)性，對(duì)雙側(cè)小轉(zhuǎn)子尖、淚滴之間連線的垂直距離采用骨盆平片進(jìn)行測(cè)量既具有與更高精準(zhǔn)度。雖然采用卷尺測(cè)量屬于一種最直觀、簡(jiǎn)單的測(cè)量方式，但是測(cè)量結(jié)果具有較大誤差，只能將其用于粗略估計(jì)中。相較于數(shù)字化模板測(cè)量方式，傳統(tǒng)膠片模板測(cè)量法的實(shí)用性更強(qiáng)，同時(shí)具有簡(jiǎn)單、直觀等諸多優(yōu)點(diǎn)，操作過(guò)程中無(wú)需借助相關(guān)設(shè)備與軟件，對(duì)醫(yī)院級(jí)別要求不高。

4.2 術(shù)中測(cè)量

應(yīng)用術(shù)中縫線定位法時(shí)，有學(xué)者在患者髂脊水平皮膚上固定線的一端，對(duì)前后進(jìn)行對(duì)比分析時(shí)，可能受到皮膚彈性、患肢放置位置變動(dòng)等因素的影響，進(jìn)而出現(xiàn)誤差。而Desai等[22]學(xué)者在髖臼上緣采用螺釘將線的一段固定好，這可能會(huì)對(duì)磨銼髖臼等術(shù)中操作產(chǎn)生影響，這種方式具有損傷小、操作簡(jiǎn)便、成本低等諸多優(yōu)點(diǎn)，具有良好的臨床推廣價(jià)值。但是在確定偏心距方面，具有較小的參考意義。Kurtz等[23]學(xué)者通過(guò)對(duì)100髖進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前結(jié)合原位固定裝置、術(shù)前模板測(cè)量方式對(duì)術(shù)中肢體長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，具有較高精準(zhǔn)度，這種方式不但能確保假體安裝前后的肢體長(zhǎng)度處于恒定狀態(tài)，同時(shí)還能夠確保術(shù)前與術(shù)后偏心距一直保持不變，在術(shù)前就有雙下肢不等長(zhǎng)現(xiàn)象存在的情況下，也可以通過(guò)術(shù)前模板測(cè)量加術(shù)中調(diào)整來(lái)確保精準(zhǔn)度，但是該方式具有較高的技術(shù)要求，操作過(guò)程較為繁瑣，其普及度受到了一定限制。Ranawati等[24]學(xué)者通過(guò)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在髖臼坐骨垂直固定1枚克氏針，并將其作為參考點(diǎn)，術(shù)后能將有效控制患者肢體延長(zhǎng)，操作簡(jiǎn)單，推廣價(jià)值顯著，但還需提高其精準(zhǔn)度。

5 結(jié)語(yǔ)

在人工THA后下肢不等長(zhǎng)預(yù)防中，術(shù)前評(píng)估和術(shù)中技術(shù)具有十分重要的作用。手術(shù)開(kāi)始之前對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估的過(guò)程中，需要特別注意了解患肢縮短的具體長(zhǎng)度，對(duì)可能存在的軟組織性與骨性原因進(jìn)行分析，以此來(lái)為手術(shù)過(guò)程中髖臼重建、假體選擇、截骨等提供合理依據(jù)，將手術(shù)盲目性降低。術(shù)中各種測(cè)量方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，但是尚未存在一種操作簡(jiǎn)單、可控性強(qiáng)、準(zhǔn)確度高的測(cè)量方式。結(jié)合詳實(shí)化的術(shù)前評(píng)估、精細(xì)化的術(shù)中測(cè)量，有利于患者THA后下肢長(zhǎng)度平衡。

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（收稿日期：2018-08-14）