兒童顱內感染的藥學監護及病例分析

梁萌 劉曉霞 (通訊作者)

（新疆生產建設兵團醫院 新疆 烏魯木齊 830000）

1.臨床資料

患兒男性，8歲，主因“跌倒后被花瓶砸傷4天，左眼失明伴發熱入院。患兒4天前跌倒后被花瓶砸傷，傷時左側額眶部著力，傷后未昏迷，左眼失明，鼻腔、右外耳道流血，無惡心、嘔吐，無意識喪失、四肢抽搐、二便失禁，就診于當地醫院，行頭顱CT示“顱底骨折，顱內積氣”，家屬要求轉院，遂就診于我院門診，患者發熱39℃，經神經外科復查頭顱CT示“顱底骨折，顱內積氣”，視神經管CT示“雙側視神經管未見明顯骨折”，考慮合并“顱內感染”，經兒科會診，由神經外科收入ICU病房進一步治療。自發病以來，神志清醒，納可，二便可，無明顯體重變化。

入室查體：精神弱，雙瞳孔等大等圓，直徑4mm，左側光反射弱。BP120/70mmHg，HR72bpm，律齊，兩肺呼吸音清，無干濕啰音，腹軟，無壓痛，腸鳴音弱。頸抵抗（+），雙巴氏征（-）。

入室診斷：①顱底骨折；②視神經損傷；③顱內積氣（氣顱癥）；④顱內感染?

2.治療經過

入室后主要針對患兒顱腦損傷帶來的系列問題進行抗感染、降顱壓、營養神經、腦保護、補液支持等治療。經過治療患兒炎癥指標逐漸下降，腦脊液檢查好轉，病情穩定，8日后轉入神經內科繼續治療。治療過程具體分析如下。

2.1 抗感染

患兒入室時，首先根據《神經系統感染性疾病診斷與治療》[1]中所推薦的兒童細菌性顱內感染經驗性抗菌藥物選擇推薦，及《Mohnarin 2011年度報告：腦脊液分離細菌的構成及耐藥性》[2]中各類抗菌藥物對常見病原菌的敏感性情況，選擇碳青霉烯類藥物美羅培南作為初始經驗性。用藥3天后，患兒體溫未見明顯下降，血象、PCT等炎癥指標無好轉，頭痛、頸強直等癥狀體征未見明顯改善，考慮美羅培南抗感染療效不佳，患兒存在未覆蓋的陽性球菌感染的可能性大，故加用萬古霉素進行聯合抗感染治療，萬古霉素應用第二天，患者腦脊液檢查、體溫、炎癥指標及相應癥狀體征均可見明顯好轉，說明萬古霉素抗感染治療有效，此后患兒病情平穩，維持該治療方案至轉出。

2.2 降顱壓

患兒因顱腦創傷導致顱高壓，入室時給予甘露醇脫水腫降顱壓治療，治療期間顱壓高所對應的癥狀如頭痛、惡心等均得到明顯緩解，說明治療有效。但甘露醇有明確的可引起水電解質紊亂的不良反應，用藥期間，患兒出現低鈉、低鎂血癥，其中血鈉水平最低時降至116mmol/L。根據缺鈉量計算公式及補鈉原則，為患兒計算缺鈉量及每日補鈉量，積極給予電解質補充治療，后患兒血鈉水平逐漸恢復。

2.3 其他

ICU治療期間，還針對患兒顱腦損傷及視神經損傷，使用輔酶B12（甲鈷胺）及鈣拮抗劑尼莫地平進行營養神經治療；針對外傷后左眼著力并受傷失明使用非甾體抗炎藥普拉洛芬滴眼液及抗菌藥妥布霉素滴眼液滴眼，以進行局部消炎治療；針對患者連日高熱，給予積極補液支持治療，補充能量和液體消耗；針對患兒自主進食差，臨時給予腸內營養粉劑（TP）進行營養補充治療。治療期間，患兒各方面癥狀均有所好轉，治療有效。

3.治療分析

3.1 顱內感染的治療

顱內感染在進行抗感染治療時，首先應選擇易透過血腦屏障的抗菌藥物，如磺胺類藥物、氯霉素、甲硝唑、異煙肼、氟胞嘧啶、培氟沙星、美羅培南等；部分藥物在腦膜無炎癥時透過率不佳，但出現腦膜炎后血腦屏障透過率上升，也可以作為治療藥物的選擇，如青霉素、氨芐西林、羧芐西林、替卡西林、頭孢噻肟、氨曲南、頭孢曲松、利福平、左氧氟沙星、萬古霉素等。其次，在病原菌尚未明確前，應根據患者年齡和臨床表現經驗性選擇抗菌藥物進行治療，待病原菌明確后，再根據其藥敏試驗調整抗菌藥物。根據《神經系統感染性疾病診斷與治療》，對于兒童細菌性腦膜炎，推薦頭孢曲松或頭孢噻肟聯合萬古霉素的給藥方式。第三，由于鞘內注射不良反應發生率高危險性大，且靜脈給藥治療細菌性腦膜炎多數療效較好，故原則上不主張鞘內注射給藥，但對病情較重，腦脊液外觀有膿塊形成或細菌數量較多，對抗生素又有耐藥時，可鞘內注射給藥以提高療效，一般隔日1次，3～5次為1個療程，或腦脊液由混濁轉清、細菌消失、細胞計數下降時停用。

該患兒為顱腦外傷后引起的顱內感染，對于此類患者，應結合藥物的血腦屏障透過情況、顱內感染常見病原菌以及藥物的中樞神經系統不良反應來選擇合適的經驗性抗菌藥物。根據《神經系統感染性疾病診斷與治療》及《Mohnarin 2011年度報告：腦脊液分離細菌的構成及耐藥性》，目前患兒顱內感染常見病原菌主要包括鏈球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、不動桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌以及腸球菌，推薦使用三代頭孢如頭孢曲松、頭孢噻肟，聯合萬古霉素的治療方案。但考慮到目前頭孢類抗生素耐藥率較高，故入院后選擇碳青霉烯類藥物美羅培南對可疑陰性桿菌進行覆蓋。但初始抗感染治療方案中未考慮到顱腦外傷所致感染陽性球菌感染可能性大，未聯用萬古霉素，與文獻推薦不符。之后的治療經過表明針對陰性桿菌進行覆蓋的抗感染治療方案療效不佳，加用萬古霉素后感染明顯好轉。說明初始治療方案選擇不當，這種情況下臨床藥師應及時與醫師溝通，對治療方案的調整給出建議。

3.2 兒童的藥學監護

兒童正處于生長發育階段，身體各方面比較嬌嫩，組織器官尚不成熟，功能尚不完善，抵御外界侵害的能力較弱，易受外界不良因素的影響而患病。由于兒童特有的生理解剖學特點，可引起體內藥效學和藥動學方面的差異[3-5]。例如：與藥物代謝和解毒功能密切相關的臟器（肝、腎及血腦屏障）發育不健全，極易發生藥物不良反應和中毒。如小兒體內肝藥酶系統發育不成熟，酶活性低，肝臟解毒能力差易致藥物毒性增加。新生兒、嬰幼兒體內過多的膽紅素依賴葡萄糖醛酸酶的作用，與葡萄糖醛酸結合后排出體外，新生兒此藥酶活性不足，血漿中游離膽紅素濃度易升高而引起高膽紅素血癥或膽紅素腦病。新生兒、嬰幼兒體內含有較多的胎兒血紅蛋白，易被氧化成高鐵血紅蛋白，但其體內高鐵血紅蛋白還原酶的活性低，故本身有形成高鐵血紅蛋白血癥的傾向。此外，小兒神經系統發育不完善，血腦屏障不成熟，對許多藥物極為敏感，如嗎啡類藥物對新生兒、嬰幼兒呼吸中樞的抑制作用特別明顯。小兒腸道相對較長，消化面積相對較大，通透性高，吸收率也高，藥物過量極易引起毒副反應，如腎上腺皮質激素易引起嬰幼兒腸黏膜壞死、回腸穿孔、胃潰瘍等。小兒泌尿系統發育也不成熟，易受藥物損害；水鹽代謝旺盛，調節能力差，易致水、電解質和酸堿平衡紊亂。

因此，在兒童患者的藥物治療過程中，我們一定要熟悉兒童的生理特點，結合診斷，合理的選擇藥物；同時嚴格掌握藥物劑量，并根據具體情況進行調整；根據兒童不同時期的特點，選擇合適的劑型和給藥途徑；注意兒童用藥過程中發生的不良反應；避免使用兒童禁用或慎用藥物[3]；從而保證兒童的用藥安全。

4.總結

通過該例兒童顱內感染的病例，臨床藥師針對顱內感染及兒童患者的藥學監護特點進行了系統的學習，并對治療過程中出現的不合理之處，給出了藥學建議，積累了此類患者的臨床藥學工作經驗。臨床藥師在工作中，應結合典型病例，學習和掌握特定疾病的診斷和治療，以及特殊人群用藥等方面的知識，協助醫師制定和調整抗感染治療方案，促進合理用藥。