基層醫療機構套保亂象調查

曹凱

據媒體披露，去年12月在北京某大型三甲醫院門口，“黃牛”公開叫賣新農合虛假就醫票據，協助騙取醫保基金，引發社會一片嘩然。媒體還曾披露，湖南省湘潭縣中醫院白石分院，將醫院承包給退休職工經營，在4年間通過偽造病例，套取新農合保險基金和醫療救助基金80萬元。而這些只是冰山一角。基層醫療機構騙保套保，幾乎已經成為業界的潛規則。在深化醫療改革中，如何破解基層醫療機構的套保亂象，是一個亟待解決的現實課題。

鄉鎮醫院的經營“新思路”

湖南省湘潭縣白石鎮，離縣城遠，醫療資源卻不匱乏。湘潭縣中醫院2005年在當地辦了一家分院，附近村鎮的居民看病就不用往縣城趕了。此外，白石鎮上還有一家鎮政府創辦的白石鎮衛生院。由于高速路修通了，患者去中路鋪鎮衛生院看病也方便。

這讓區域醫療市場的競爭變得激烈。湘潭縣中醫院白石分院（下稱白石分院）近年醫院經營困頓，2010年上半年，湘潭中醫院退休職工馮翠娥找了5個合伙人，以“責任目標管理協議”名義承包了白石分院。

無論醫院還是科室外包，在國內并不合法。然而，一些發展勢頭不太好的基層醫院，在暗中做“外包”如火如荼。馮翠娥和其他股東，當時向湘潭縣中醫院承諾，第一年承包費用3萬元，5年之后每年逐漸遞增。因為經營狀況不佳，看病患者少，有3位股東后來選擇退出，一年后僅剩下馮翠娥與陳亞旋兩人經營。為了增加患者，兩位管理者開始盯上了新農合醫療保險基金和醫療救助基金，這是兩塊“唐僧肉”。

4年間，在馮翠娥等人的操作下，這家白石分院通過偽造病歷，從294位參保人身上套取近80萬元新農合醫療保險基金和醫療救助基金。這294人中，相當一部分甚至還是住在養老院的民政救助老人。

“2011年5月，我來白石分院工作，醫院的效益也不是很好。但是我們幾個承包人看到有些病人在我們醫院住了一兩天院，拿了藥就回家了。醫師就在做病歷的時候，延長了他們的住院時間，這樣能獲得更多的新農合醫療保險金。我們覺得新農合醫療保險報銷這一塊，有漏洞可以鉆。”陳亞旋在證言中陳述。

新農合和民政部門，對五保戶、低保人群等弱勢群體有特殊照顧。按照湖南省當地政策，“五保戶”免起補線，新農合報銷85%住院醫藥費，民政部門報銷剩余的15%；“低保戶”免起補線，新農合報銷75%住院醫藥費，剩余的可報部分由民政部門報銷一半。

這部分人群，引起陳亞旋和馮翠娥的特別關注。兩人親自走訪白石鎮及周邊的中路鋪鎮、茶恩寺鎮等地敬老院。他們承諾按照總費用的5%回扣給予敬老院院長，激勵敬老院將老人送至自家醫院就醫。“買病人”現象，實際上在中西部地區農業縣的鄉鎮醫療機構較為多發。

除了“買病人”，陳亞旋和馮翠娥還鼓勵醫務人員收集參保人員的信息，并以虛假住院或者延長住院的形式，將參保人員情況錄入新農合報銷系統，同時形成一整套病歷，套取新農合補償資金，以增加自己的收入。

醫保監管漏洞給騙保套保提供了機會

王某在白石分院負責收費和新農合的報銷審核工作。他的證言顯示，病歷造假主要有3種方式：第一種是“掛床”，即通過收集五保戶、低保戶的信息，虛造住院手續，虛報住院醫療費用；第二，延長患者住院時間，或虛開藥品、虛造檢查類別，增加住院費用；第三，醫院工作人員及家屬親戚到醫院接受住院治療，或者拿藥，然后虛造住院手續，虛報費用。

跟不上的監管，也給醫保黑洞提供了機會。陜西省山陽縣衛計局副局長徐毓才說：“大部分經辦中心基礎設施、人員數量、信息化水平、隊伍建設嚴重滯后，根本無法滿足基金監管需要。”

這樣的局面給造假泛濫創造了條件。白石分院長期大量騙保套保，逐漸在當地傳開，直至2014年案發。實際上，套保并不是一家衛生院在做，甚至已成為業界的潛規則。記者搜集到約400份醫療腐敗案卷，湖南、云南、貴州等地多起案件呈現套保騙保操作手法。

在云南、寧夏等省區的一些地方，新農合管理者竟然鼓勵鄉鎮衛生院、村干部自己先掏錢給部分參保人員墊交保險費，把磁卡捏在自己手里，再通過套保把錢還上。

對醫務人員，白石分院另有績效激勵，這使得白石分院的醫務人員也參與到騙保之中。王某透露，2011年上半年，白石分院調整了醫生、護士的工資待遇分配方案，將工資待遇與醫生個人收治病人人數、住院醫療費用直接掛鉤；并給每個醫生每月收治病人數和住院治療費用總數，規定了指標任務。另外，為了鼓勵和刺激醫務人員配合，提出了“病歷提成”方式，從新增病歷中，醫護人員能拿到提成。

白石分院的違法行為環環相套。針灸科醫生周某，在院內承包了120急救業務，通過個人關系在各村衛生室為分院招攬病人。他的證言則承認，自己經手制作假住院病歷，如延長住院時間和虛假住院等；從2011年至案發，他經手制作的假住院病歷大概有40份；平均每份假病歷能夠套取1300元左右，自己3年約套取了5萬余元。

藥企在藥品銷售環節配合醫院套保

大量套取醫保的發生，不僅意味著醫療服務虛增，也必須有大量藥品銷售的虛增配合。由于醫保和采購環節對藥品管理有規定，鄉鎮衛生院藥品銷售量必須與藥企出庫記錄、鄉鎮衛生院藥品庫存對應起來。

一旦出現藥品虛增，醫院、藥企、醫保藥品數量對應不起來，處理不慎就會露餡。因此，藥品虛增的會計處理通常很謹慎。大量公開曝光的案例顯示，套保往往需要藥品銷售環節的配合。白石分院案件雖然沒有提及藥品環節處理，但在湖南省益陽赫山區謝林港鎮衛生院腐敗案中則展現出來。該院管理層套保之后，與醫藥企業合謀，通過藥品采購造假把醫保基金“洗出來”。

謝林港鎮衛生院因為大肆套保，醫院藥品銷售量也隨之虛增，而醫院實際購藥量遠小于銷藥量，出現了購銷不平衡。為了掩蓋套保行為，衛生院勢必要購進部分藥品，實現藥品購銷平衡，否則就會在監管部門查賬時露餡。

在謝林港鎮衛生院案件中，醫院會計一旦發現購銷不平衡，就會通知院長黃某。黃某則會讓醫藥代表卜某萍等人提供虛假的購藥發票、銷貨單，將發票交給醫保部門審核，銷貨單給藥房工作人員審核。謝林港鎮衛生院收到發票和銷貨單后，隨后會給藥企撥付貨款。早已串通好的藥企收到貨款，再通過當地醫藥代表把貨款返還給醫院。因為這筆錢不能進醫院的公賬，醫藥代表總是把錢直接送到黃某家中。

益陽當地法院案卷顯示，2011年至2013年間，謝林港鎮衛生院共有236萬元藥品采購發票為虛開。醫藥代表卜某萍在證言中承認，自己最多的一次為謝林港鎮衛生院虛開30萬元的發票和購貨單；公司將30萬元虛假購藥款轉給自己后，扣除3%的稅金，自己再把29.1萬元現金私下送到黃某家。

云南、貴州等地曝光的案例并沒明確提到套保，但是往往提到類似謝林港鎮衛生院的虛假購藥行為。以云南巧家縣六合鄉衛生院為例，2011年至2013年連續3年年終盤點，該院都發現“長出藥品”，多出了達11萬元的藥品。這些多出來的藥品，理論上已經銷售出去，已經拿到了醫保支付。這無疑是醫院管理松懈，已經形成了事實上的套保。

一種可能的解釋是，醫生紛紛私下進行套保，藥品銷量虛增。藥房管理人員也不敢壞了同事的“好事”，有的甚至自己也參與，醫院最終購買了超過實際用量的藥品，年底盤點庫存中難免會有多出來藥品。

大量藥品多出來，意味著管理者失職，六合衛生院副院長趙榮祥干脆提出把藥品處理后，“整點錢來發”，也征得了職工的同意。處理藥品的過程，同樣也需要藥企參與：衛生院提出購藥申請并支付貨款，藥企配合進行虛假配送，并提供售藥發票；同時，藥企幫醫院再以7折價格回收處理多出來的藥品，將錢私下返還給趙榮祥。最終，這筆錢由醫院職工私下分配，直至案發。

很多情況下，衛生院騙保的錢，需要通過虛假購藥套取出來；衛生院虛假購藥，又需要套保來實現賬面購銷平衡。這樣一輪輪循環下去，不斷吞噬老百姓救命的醫保基金。

破解基層醫療機構套保亂象，需要深化醫療改革

部分不法的醫藥企業，自然不會無償參與到套保違法的惡性循環中。他們也有自己的需求，這就涉及到中國醫療體系中一個更大的隱形騙保，就是以藥養醫。在按項目付費的大背景下，公立醫院醫療服務價格長期被壓抑，藥品、耗材、檢查檢驗價格則一路水漲船高。醫院收入持續增長，越來越依賴藥品、耗材銷售增長；醫生勞務價值無法很好實現，傾向于從藥企收取回扣，補償收入不足。

醫藥合謀明顯違背醫學倫理，以及合理用藥原則，也威脅醫保基金長期可持續性，成為困擾中國醫療服務體系的大難題。發生在三甲醫院的以藥養醫問題更為引人注意，而在基層醫療機構則被忽視。

基層醫療機構，更容易動新農合醫療保險的歪念。一方面有利可圖，患者參加新農合醫療保險后，在基層醫療機構就醫的報銷比例要高于大醫院；另一方面有機會占便宜。在一些地方的報銷程序是這樣的：定點醫療機構先行為患者墊付治療費用，提交材料審核后，隨后相應的報銷款項會直接打到醫院的賬戶。在前述的400份醫療腐敗案卷中，記者發現，大醫院集中分布的北京、上海，宣判的醫療腐敗案件數量實際極少；反而是中西部的安徽、貴州、云南、湖南、四川等地多發此類違法行為，且以鄉鎮衛生院和縣級醫院為主，涉及鄉鎮衛生院的案卷超過170件。

2009年8月18日，我國正式公布《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》（2009版）。記者調查發現，基層醫療腐敗案例涉案時間，集中在基本藥物制度、基本藥物集中采購推行的時期。原因是，一方面基本醫保建立，患者就醫需求釋放，基層醫療機構藥品使用量迅速上升；另一方面政府主導的基本藥物集中采購，利用行政化手段，把基層市場用藥量短時間集中。

大規模“帶金銷售”，開始進入基層醫療機構和基層醫藥市場，被一些業內人士無奈地稱之為“回扣挺進基層”。山東大學醫藥衛生管理學院左根永副教授告訴記者，當時他在山東、安徽一帶進行政策調研時，就發現醫藥企業紛紛建立基層銷售團隊，醫藥代表身影在基層非常活躍，這在以前是比較少見的。

多份中西部地區鄉鎮衛生院腐敗案卷顯示，在基本藥物制度推行之前，回扣比例往往為藥品銷量的3%-5%，但是基本藥物制度推行之后回扣比例攀升到8%-10%，出現回扣倍增現象。部分地區，一些高價藥品還會被單獨拿出來，另算回扣。

近年來，隨著醫療反腐力度加大，安徽巢湖、定遠，湖南桂東，貴州織金、水城，江西鉛山等地衛生院負責人和醫生出現塌方式落馬。單從金額上看，基層醫療機構涉腐金額不大，但呈現集中爆發態勢。在醫療服務水平相對落后地區，以藥養醫泛濫，對貧病人口看病可謂雪上加霜。

更值得注意的是，城市化和工業化正在對基層醫療服務體系形成挑戰，尤其是農村地區鄉鎮衛生院。中西部農業地區大量人口常年居住在東部沿海地區，患者基數正在迅速流失。即使留在本地的農村人口，也會適當向城鎮集中。中西部農業地區隨著人口流失，農村基層醫療服務市場會有較大調整，部分地區可能出現適當萎縮。一些基層鄉鎮衛生院凸現的生存危機，也是誘發套保騙保亂象發生的一個重要因素。

在城市化和人口流動的大背景下，如何建立適應這種新情況的新型基層醫療服務體系，無疑是深化醫療改革需要破解的一個現實課題。