286例伴房顫的老年腦卒中患者出院帶藥分析

王亞力　魏敦燦　張倩　何文貞　蔡德

【摘要】 目的 回顧性分析伴心房顫動（房顫）的老年腦卒中患者出院帶藥處方， 為合理用藥提供參考。方法 采用Beers標準對286例神經內科出院的伴房顫的老年腦卒中患者出院帶藥處方的潛在不適當用藥（PIM）進行評價。結果 286例患者中共192例（67.13%）患者發生≥1種PIM。根據Beers標準判斷的PIM共161例（56.29%）， 其中老年患者不適當藥物60例（20.98%）， 與疾病或生理狀態相關的PIM 13例（4.55%）， 老年患者需慎用的藥物88例（30.77%）。Beers標準未包括的PIM共31例（10.84%）， 以重復用藥、藥物相互作用及用藥頻次錯誤為主。結論 伴房顫的老年腦卒中患者出院帶藥品種多， 潛在的不適當用藥發生率高， Beers標準可在一定程度上對老年患者提供合理用藥參考。

【關鍵詞】 腦卒中；心房顫動；Beers標準；出院帶藥；老年

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.19.085

腦卒中已經成為我國居民死亡的主要原因， 房顫引起的腦卒中占所有腦卒中的15%， 死亡率、致殘率和復發率均高于其他類型的腦卒中 [1]。伴房顫的腦卒中患者年齡偏大、基礎疾病復雜、用藥品種繁多， 給臨床診治帶來困難。此外， 老年人藥動學和藥效學特殊， 藥物不良事件發生率高， 故老年患者合理用藥已成為關注的焦點[2]。Beers標準是目前國際應用最為廣泛的用于評價老年患者用藥風險的工具， 主要用于評價老年患者潛在的不適當用藥[3， 4]。本文采用2015年版Beers標準， 對某院伴房顫的老年腦卒中患者的處方進行分析， 為合理用藥提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

從本院HIS系統抽取2013年6月～2016年6月神經內科出院的患者病例， 提取年齡≥65歲， 至少包括房顫和缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發作（TIA）兩項診斷， 排除自動出院、轉院治療和沒有出院帶藥的患者， 共納入286例患者。利用Excel進行分析， 借鑒2015年版Beers標準進行潛在性不適當用藥評價。

2 結果

2. 1 臨床資料 286例伴房顫的老年腦卒中患者， 男156例， 女130例， 年齡65～95歲， 其中65～69歲47例（16.43%）， 70～79歲137例（47.90%）， 80～89歲96例（33.57%）， >90歲6例

（2.1%）， 平均年齡（77±8）歲。

2. 2 診斷及用藥品種 286例伴房顫的老年腦卒中患者， 主要合并癥有高血壓207例（72.38%）， 動脈粥樣硬化115例（40.21%）， 心功能不全78例（27.27%）， 糖尿病74例（25.87%）。出院帶藥1～11種， 平均出院帶藥（7±2）種， 多藥聯合應用（≥5種）240例（83.92%）。主要用藥有調血脂藥及抗動脈粥樣硬化藥233例（81.47%）， 抗血小板藥物204例（71.33%）， β受體阻滯劑113例（39.51%）， 二氫吡啶類鈣拮抗劑95例

（33.22%）， 利尿劑類81例（28.32%）， 質子泵抑制劑 63例（22.03%）， 血管緊張素受體拮抗劑（ARB）57例（19.93%）， 抗凝血藥49例（17.13%）， 地高辛49例（17.13%）。

2. 3 PIM分布情況 本組調查中192例（67.13%）患者至少發生了1種PIM。依Beers標準判斷的PIM共161例（56.29%）， 其中老年患者不適當藥物60例（20.98%）。見表1。與疾病或生理狀態相關的PIM共13例（4.55%）。見表2。老年患者需慎用的藥物共88例（30.77%）， 主要是呋塞米、氫氯噻嗪、螺內酯、卡馬西平和奧氮平， 這些藥物可能會加劇或引起抗利尿激素分泌或低鈉綜合征， 老年患者起始或改變劑量時需密切監測血鈉水平， 證據等級為中級， 強烈建議謹慎使用。

Beers標準未包括的PIM共31例（10.84%）， 其中瑞舒伐他汀+辛伐他汀屬重復用藥， 共1例；華法林+復方磺胺甲惡唑1例， 華法林+卡馬西平1例， 華法林+奧美拉唑2例， 華法林+阿托伐他汀4例；質子泵抑制劑+地高辛1例；胺碘酮+阿托伐他汀1例， 胺碘酮+美托洛爾1例；奧美拉唑+氯吡格雷5例；血管緊張素轉換酶抑制劑+螺內酯4例；卡馬西平+阿托伐他汀8例；高尿素血癥患者使用噻嗪類利尿劑1例；左氧氟沙星片“口服， 3次/d”用藥頻次錯誤1例。

3 討論

3. 1 Beers標準判斷的PIM分布特點 老年患者不適當藥物中， 使用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍共40例（13.99%）， 老年患者使用時有艱難梭菌感染和骨折的風險， 確需使用應避免>8周[5]。苯二氮類藥物（BZDs）治療失眠13例（4.55%）， 該類藥物可以縮短失眠者的睡眠潛伏期， 增加總睡眠時間， 但會增加老年患者認知功能受損、譫妄、跌倒與骨折的風險[6， 7]。本組患者地高辛的使用率較高， 共49例（17.13%）， 心力衰竭患者使用地高辛>0.125 mg/d 并無更多獲益反而會增加毒性。抗血小板藥物阿司匹林和氯吡格雷是心腦血管疾病二級預防的主要用藥， 心力衰竭和腎衰竭的患者使用時， 應盡量避免使用阿司匹林， 以免加重病情[8]。

3. 2 Beers標準未包括的PIM的分布特點 本組調查中， Beers標準未包括的PIM主要與藥物相互作用相關。華法林屬于傳統口服抗凝藥物， 是兩種不同活性的消旋異構體R型和S型的混合物， 其中S型異構體比R型異構體的抗凝效率高5倍， 主要通過細胞色素P4502C9（CYP2C9）代謝。復方磺胺甲惡唑可抑制華法林的代謝而增強其抗凝作用， 卡馬西平可增強肝臟對華法林的清除而抑制其抗凝作用， 經CYP2C19代謝的奧美拉唑可抑制華法林的清除而增強其抗凝作用[9]， 另外有報道稱阿托伐他汀與華法林聯合應用時可發生橫紋肌溶解及增加出血風險。胺碘酮是CYP3A4強大抑制劑， 阿托伐他汀同樣由CYP3A4代謝， 兩者合用可增加肌病和橫紋肌溶解的風險， 如需胺碘酮與他汀類聯用時， 建議使用不經CYP450酶系代謝的他汀類藥物如普伐他汀[10]， 此外胺碘酮與美托洛爾合用可能引起嚴重的心動過緩。質子泵抑制劑可通過抑制胃酸對地高辛的破壞作用而增加其血藥濃度， 兩者合用時應注意調整地高辛的給藥劑量[11]。多項研究證實， 氯吡格雷與奧美拉唑均通過CYP2C19代謝， 兩者合用會降低氯吡格雷的抗血小板作用[12]。多個報道顯示， 阿托伐他汀通過CYP3A4酶代謝， 卡馬西平為CYP3A4酶誘導劑， 兩者合用可降低阿托伐他汀藥效[13]。經肝藥酶CYP450代謝的藥物相互作用日益受到關注， 在使用過程中應選擇相互作用少的藥物， 如需聯用應避免同時服用并調整給藥劑量。endprint

本研究以伴房顫的老年腦卒中患者為對象， Beers標準所列藥物的PIM發生率高于國內其他報道 [5]， Beers標準為客觀的用藥分析工具， 不能完全體現本組患者的潛在不適當用藥， 但Beers標準對評估老年患者潛在用藥風險有重要的應用價值， 臨床藥師應將該標準作為深入臨床的必備工具， 結合治療指南、疾病特點和藥學知識， 發揮藥學專業作用， 促進合理用藥。

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[收稿日期：2017-03-09]endprint