人工髖關節置換術后繼發腦梗死的回顧與防治分析

王嘉鵬　林霞　徐德鑫

【摘要】 目的 探討人工髖關節置換術后腦梗死的發生因素， 分析其防治措施， 以減少人工髖關節置換術后腦梗死發生幾率。方法 722例人工髖關節置換術治療的患者， 其中2例患者術后明確診斷為腦梗死， 回顧性分析患者的臨床資料， 查閱相關文獻， 總結腦梗死的發生因素及防治措施。結果 并發癥均發生于術后2～5 d， 早期表現為頭暈、乏力、嗜睡、睡眠時出現熟聲， 繼而出現肢體麻木、失語、意識障礙、肢體力量減弱及消失等。2例均為男性患者， 年齡為56～67歲；其中1例體型明顯肥胖， 患者分別使用骨水泥型人工關節及生物型人工關節， 術前給予血脂檢查， 患者未查及明顯高脂血癥， 凝血因子未見明顯異常改變， 雙下肢動靜脈彩超提示：雙下肢動脈無明顯斑塊形成， 無明顯靜脈閉塞癥。頸動脈彩超未查。全部病例及時發現， 請相關科室會診， 并做出正確處理， 但2例患者住院期間均延長， 1例痊愈出院， 1例出院時仍有左側肢體偏癱， 轉入康復科進行進一步治療。結論 對人工髖關節置換術患者術前術后給予有效干預， 可大大降低術后腦梗死發生幾率。

【關鍵詞】 人工髖關節置換；腦梗死；圍手術期；防治

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.040

隨著人工髖關節置換術的廣泛應用， 使股骨頸骨折和髖關節疾病得到了有效的治療。對于術后各種并發癥的防治也日顯重要， 其中腔隙性腦梗死（簡稱腦梗死）是髖關節置換術后重要的合并癥， 有報道其發生率大概為0.02%～0.7%， 直接影響著髖關節置換術的康復， 成為醫護人員關注的一個焦點[1]。本文對本院人工髖關節置換術后患者進行回顧性分析， 結合相關文獻對該類疾病防治給予分析， 期望作為臨床治療參考， 減少該類疾病發生幾率。現報告如下。

1 臨床資料

本院自2012年4月～2016年3月期間共進行722例人工髖關節置換術， 男338例， 女384例；年齡47～93歲， 平均年齡（77.5±6.8）歲；股骨頸骨折患者612例， 股骨頭無菌性壞死及并髖關節骨性關節炎患者110例；翻修患者0例；全髖關節置換患者133例， 人工股骨頭置換術患者589例；生物型假體共151例， 骨水泥型假體571例；手術入路均為前外側入路， 其中術后2例患者經頭顱CT、磁共振成像（MRI）證實， 并請內科會診明確診斷為腦梗死。

2 結果

2. 1 發病時間與臨床表現 并發癥均發生于術后2～5 d， 早期表現為頭暈、乏力、嗜睡、睡眠時出現熟聲， 繼而出現肢體麻木、失語、意識障礙、肢體力量減弱及消失等。

2. 2 性別、年齡、并存病、手術方式與并發癥的關系 2例均為男性患者， 年齡為56～67歲；既往無吸煙史、高血壓病史， 無糖尿病病史、腦梗死病史及肢體偏癱史；其中1例體型明顯肥胖， 患者分別使用骨水泥型人工關節及生物型人工關節， 術前給予血脂檢查， 患者未查及明顯高脂血癥， 凝血因子未見明顯異常改變， 雙下肢動靜脈彩超提示：雙下肢動脈無明顯斑塊形成， 無明顯靜脈閉塞癥。頸動脈彩超未查。

2. 3 并發癥的轉歸 全部病例及時發現， 請相關科室會診， 并做出正確處理， 但2例患者住院期間均延長， 1例痊愈出院， 1例出院時仍有左側肢體偏癱， 轉入康復科進行進一步治療。

3 討論

人工髖關節置換術后腦梗死的發生率大概為0.02%～ 0.7%[2] 。人工髖關節置換術后發生腦梗死的原因較復雜， 結合本院患者回顧及對相關文獻查閱， 作者認為人工髖關節置換術后繼發腦梗死考慮主要與腦血管內血栓或其他栓子形成有關， 患者的血液粘稠度增高、血流緩慢等血液高凝狀態可導致腦梗死栓子形成， 主要與以下幾點因素有關：①年齡因素以及肥胖患者。②高血壓和糖尿病以及高脂血癥等基礎性疾病患者。高脂血癥血粘度高， 導致血流量下降、腦供血不足， 局部血小板聚集， 可使血管狹窄甚至梗死， 嚴重影響血氧供應。③血管內皮的損傷， 導致微小血栓形成[3]。④冠心病、房顫等心腦血管類疾病影響腦供血， 尤其有吸煙史和飲酒史患者， 血液流變學受到的影響相對于健康者大， 可能是大面積腦梗死發生率較高的主要因素[4]。⑤手術本身導致：手術是強烈應激刺激， 它可使促使術后血小板及凝血因子增高。⑥術前患者禁食水， 術中失血造成血液濃縮， 患者血液粘稠。⑦在人工髖關節置換術過程中， 大量骨水泥顆粒、脂肪顆粒、微小血栓等物質形成， 已通過動物實驗證實， 可以直接通過肺部的血管進入體循環， 導致腦梗死的發生。股骨假體置入過程中， D-二聚體、血清凝血酶原、凝血酶抗凝血酶復合物、纖維蛋白肽等濃度明顯增高導致血液高凝狀態[5]。⑧麻醉可使下肢 “肌泵”功能障礙， 血液回流緩慢， 血液中的有形成分淤滯凝聚易形成栓子[6]。⑨長時間的麻醉及手術操作過程中可出現股靜脈扭曲阻塞， 手術時間越長， 越容易形成栓子， ⑩術后補液不足， 腦血流量灌注不足及灌注改變也是導致該疾病的原因。結合查閱文獻及回顧本科病例后， 作者提出預防人工髖關節置換術后腦梗死的幾點方法， 包括：①術前積極糾正基礎疾病， 術前維持有效的循環血容量， 避免腦低灌注的發生， 提高腦灌注壓， 糾正低血壓。②本科術前給予完善相關動靜脈血管彩超檢查（頸動脈彩超、雙下肢動脈彩超、心臟彩超檢查）， 提前預防評估手術風險。③術后及早給予抗凝治療， 圍手術期采用低分子肝素和利伐沙班， 均能夠安全有效地減少關節置換術后下肢深靜脈血栓和腦梗死的發生率[7-9]。④術后所有患者均發生于術后5 d內， 早期肢體功能鍛煉可加速血液流動， 可預防血液緩慢， 降低血液粘滯度。在床上加強股四頭肌和小腿肌肉的主動和被動功能鍛煉， 采用穿彈力襪、間歇充氣加壓裝置進行下肢的被動運動， 積極給予相應改善循環藥物治療， 有文獻報道傳統中藥對腦梗死的治療效果明顯[10]。

對于已經發生腦梗死的患者應積極請相關科室會診， 預防吸入性肺炎、壓瘡、尿路感染、尿失禁、吞咽困難等常見并發癥。腦梗死患者往往會遺留肢體偏癱， 術前加強與患者及患者家屬溝通工作， 與相關科室進行探討， 鼓勵引導患者進行康復練習。

本研究不足之處在于為回顧性研究， 病例樣本數偏小， 并且只對住院期間并發腦梗死的患者進行分析。盡管如此， 本研究發現高齡以及股骨頸骨折是髖關節置換患者術后腦梗死發生的獨立危險因素， 該疾病雖然臨床發病率較低， 一旦出現， 將可能導致患者肢體活動障礙、意識障礙、失聰、失語、失明甚至死亡等嚴重后果。因此， 加強對人工髖關節置換術后腔隙性腦梗死疾病發生的認識， 早期對該類患者進行圍手術期干預， 對于預防腦梗死的發生以及發生后的早期診治非常重要。

參考文獻

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[收稿日期：2017-03-29]