觀察血液透析聯(lián)合血液灌流治療維持性血液透析患者頑固性高血壓的臨床效果

王超

【摘要】 目的 觀察血液透析聯(lián)合血液灌流治療維持性血液透析（MHD）患者頑固性高血壓的臨床效果。方法 40例透析齡>3個(gè)月合并頑固性高血壓的MHD患者， 隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組， 各20例。對(duì)照組給予常規(guī)血液透析治療， 試驗(yàn)組給予血液透析聯(lián)合血液灌流治療。比較兩組患者血壓值。結(jié)果 治療前， 試驗(yàn)組收縮壓和舒張壓分別為（186.1±8.0）、（96.0±6.9）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 對(duì)照組分別為（185.9±8.1）、（95.5±7.7）mm Hg；治療后試驗(yàn)組收縮壓和舒張壓分別為（141.0±5.9）、（78.1±6.5）mm Hg，

對(duì)照組分別為（165.5±6.2）、（88.0±6.9）mm Hg；治療后， 兩組患者收縮壓和舒張壓值低于治療前， 且試驗(yàn)組低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)MHD患者頑固性高血壓的控制作用良好， 其安全、簡(jiǎn)便， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 血液透析；血液灌流；維持性血液透析；頑固性高血壓

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.020

頑固性高血壓在維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis， MHD）人群中普遍存在， 其占比幾乎達(dá)到90%， 在充分透析、達(dá)到干體重， 聯(lián)合足量降壓藥物治療的基礎(chǔ)上， 仍有部分患者的血壓不能被有效控制[1]。而高血壓與左心室肥大（LeftVentricular hypertrophy， LVH ）密切相關(guān)， 是缺血性心臟病（如心絞痛、心肌梗死等）、心律失常、心功能衰竭及猝死等心血管事件的最重要危險(xiǎn)因素之一， 高血壓導(dǎo)致了MHD患者心血管事件發(fā)病率的增高， 從而增加了患者的死亡率[2， 3]。通過(guò)臨床實(shí)踐及觀察， 作者認(rèn)為血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)MHD患者頑固性高血壓控制作用良好， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年11月～2016年10月本科治療的MHD合并頑固性高血壓患者40例， 其中男24例， 女16例，

年齡24～73歲， 平均年齡（54.2±7.2）歲；原發(fā)病：慢性腎炎13例， 糖尿病腎病12例， 良性小動(dòng)脈性腎硬化癥8例， 多囊腎4例， 痛風(fēng)性腎病2例， 間質(zhì)性腎炎1例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心臟、肝臟疾病及其他嚴(yán)重慢性病， 嚴(yán)重感染。均規(guī)律透析>3個(gè)月， 透析3次/周， 透析4 h/次， 均達(dá)到干體重， 使用三聯(lián)或以上足量降壓藥， 仍有持續(xù)性高血壓。經(jīng)血壓監(jiān)測(cè)， 收縮壓為180～210 mm Hg， 舒張壓為90～120 mm Hg。將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組， 各20例。

1. 2 方法

1. 2. 1 對(duì)照組 給予常規(guī)血液透析治療， 3次/周， 4 h/次， 透析中每小時(shí)測(cè)量并記錄血壓， 患者每天服用三聯(lián)或以上足量降壓藥。

1. 2. 2 試驗(yàn)組 在常規(guī)3次/周透析基礎(chǔ)上每2周聯(lián)合1次血液灌流。治療使用德國(guó)Fresenius公司的4008S透析機(jī)， 透析器為該公司的FX-8， 透析液為黃驊思創(chuàng)的成品碳酸氫鹽透析液， 灌流器為珠海健帆公司的HA-130樹脂灌流器， 血液灌流器串聯(lián)于透析器前， 用5%葡萄糖注射液及加入肝素的0.9%氯化鈉注射液持續(xù)沖洗灌流器及管路， 以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈置管為血流通路， 血流量為230 ml/min， 普通肝素抗凝， 灌流時(shí)間為2 h/次， 此時(shí)灌流器吸附達(dá)到飽和， 取下灌流器后繼續(xù)透析至4 h結(jié)束。

1. 3 觀察指標(biāo) 治療6個(gè)月后， 比較兩組血壓值。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前， 試驗(yàn)組收縮壓和舒張壓分別為（186.1±8.0）、（96.0±

6.9）mm Hg， 對(duì)照組分別為（185.9±8.1）、（95.5±7.7）mm Hg；

治療后試驗(yàn)組收縮壓和舒張壓分別為（141.0±5.9）、（78.1± 6.5）mm Hg， 對(duì)照組分別為（165.5±6.2）、（88.0±6.9）mm Hg；治療后， 兩組患者收縮壓和舒張壓值低于治療前， 且試驗(yàn)組低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)， 我國(guó)透析患者心血管疾病（CardioVascular diseases， CVD）的死亡率高達(dá)47%， 是導(dǎo)致慢性腎衰竭患者死亡的首要原因[4]。高血壓作為MHD患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥， 可以引起或加重患者CVD的發(fā)生， 嚴(yán)重影響預(yù)后。MHD患者高血壓主要發(fā)生機(jī)制為水、鈉潴留導(dǎo)致的血容量增加、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（rennin-angiotensin system， RAS）的激活、交感神經(jīng)活性增強(qiáng)等因素[5]。其中， 水、鈉潴留致血容量增加是MHD高血壓最重要的原因。根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)， 在經(jīng)過(guò)充分的透析超濾， 達(dá)到干體重后， 大部分患者的血壓相對(duì)容易控制， 但是仍有近15%的患者血壓無(wú)法獲得完全、有效的控制， 表現(xiàn)為頑固性高血壓， 此種情況則考慮與RAS的異常激活有關(guān)[6]。在透析治療時(shí)， 伴隨超濾的進(jìn)行， 有效循環(huán)血量逐漸下降， 腎動(dòng)脈灌注壓亦隨之下降， 從而刺激入球小動(dòng)脈的球旁細(xì)胞合成、分泌腎素增加， RAS活性升高， 外周血管阻力增加， 引起血管收縮和血壓升高；與此同時(shí)， 血流加速損傷了血管的內(nèi)皮細(xì)胞， 增加了內(nèi)皮素等縮血管物質(zhì)的合成、釋放， 腎臟的血液供應(yīng)進(jìn)一步減少， 腎臟缺血、缺氧加重， 腎素和血管緊張素繼續(xù)分泌增多， 而血管緊張素Ⅱ是RAS中最重要的效應(yīng)分子， 可以收縮入球小動(dòng)脈減少腎血流量， 減少腎間質(zhì)壓力， 導(dǎo)致排鈉排水減少， 還直接作用于腎小管多個(gè)節(jié)段促進(jìn)水鈉重吸收， 從而又使血壓進(jìn)一步升高[7-9]。

目前， 臨床上常規(guī)的血液透析治療能夠通過(guò)彌散作用有效清除小分子毒素以及多余的水分， 糾正酸中毒及離子紊亂。而血液灌流利用合成樹脂的吸附原理， 通過(guò)灌流器吸附面積大、吸附速率快、生物相容性好等優(yōu)點(diǎn)， 有效清除血液透析不能清除或極少清除的中、大分子物質(zhì)， 如可以引起頑固性高血壓的腎素、血管緊張素等。

近年來(lái)有學(xué)者[10]通過(guò)觀察血液透析聯(lián)合血液灌流治療對(duì)MHD患者左心功能的影響發(fā)現(xiàn)：聯(lián)合能治療有效的清除中大分子毒素可以改善左心室的結(jié)構(gòu)和功能， 可以減輕MHD患者的LVH。結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)證據(jù)以及作者的體會(huì)認(rèn)為：中長(zhǎng)期的、保證適當(dāng)頻率的血液透析與血液灌流的聯(lián)合治療， 能夠使兩種治療方式各自發(fā)揮所長(zhǎng)， 清除不同分子量的毒性物質(zhì)， 維持患者的水、電解質(zhì)及酸堿平衡， 保證了內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定， 對(duì)于以頑固性高血壓為代表的各種長(zhǎng)期血液透析并發(fā)癥有較好療效， 減少了CVD的發(fā)生， 降低了MHD患者死亡率， 提高生活質(zhì)量， 有助于患者回歸社會(huì)。該方法安全、簡(jiǎn)便、有效， 有利于臨床應(yīng)用， 值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 王海燕， 侯凡凡.腎臟病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008： 1883.

[2] 陸瑋， 謝蕓， 黃魯生， 等. 血液透析聯(lián)合血液灌流治療維持性血液透析患者合并難治性高血壓的中長(zhǎng)期療效觀察. 中國(guó)血液凈化， 2015， 14（5）：266-270.

[3] 馬云伶， 楊雪蓮， 唐子勇. 血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)維持性血液透析患者左心室功能的保護(hù)作用. 中國(guó)血液凈化， 2013， 12（4）：175-179.

[4] 王金花. 高通量透析聯(lián)合血液灌流治療維持性血透患者頑固性高血壓療效分析. 中國(guó)醫(yī)療前沿， 2012（22）：80.

[5] 余筱宇， 廖鳳征， 黃紅義. 高通量血液透析配合血液灌流治療尿毒癥頑固性高血壓的療效觀察. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 2016， 29（22）：3079-3080.

[6] 蒲超， 陳永忠， 鄒德平， 等. 高通量透析聯(lián)合血液灌流治療血透患者頑固性高血壓的臨床觀察. 四川醫(yī)學(xué)， 2011， 32（11）： 1713-1714.

[7] 張力支， 汪虹， 吳瑞格. 阿魏酸鈉聯(lián)合血液灌流治療血液透析患者頑固性高血壓的療效觀察. 中國(guó)藥物與臨床， 2014， 14（2）：241-242.

[8] 劉煥文. 血液透析聯(lián)合血液灌流治療維持性血液透析患者的應(yīng)用與護(hù)理. 透析與人工器官， 2009， 20（3）：40-41.

[9] 馬秀玉， 楊柳. 血液灌流聯(lián)合血液透析治療頑固性高血壓的觀察及護(hù)理. 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)旬刊， 2013， 23（2）：309.

[10] 梁凌. 血液灌流聯(lián)合血液透析治療維持性血液透析患者頑固性高血壓的研究. 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)旬刊， 2013， 23（4）：162.

[收稿日期：2017-02-24]