外傷性多發性肋骨骨折合并脾破裂的急診診斷和治療

顧永珍

【摘要】 目的 探討外傷性多發性肋骨骨折合并脾破裂的急診診斷和治療方法。方法 100例外傷性多發性肋骨骨折合并脾破裂的患者， 按脾臟受傷程度分為輕度組（Ⅰ級及Ⅱ級）和重度組（Ⅲ級及Ⅳ級）， 各50例。比較兩組骨折數、骨折部位、入院時并發癥情況以及術后胸腔閉式引流時間、并發癥及住院時間。結果 兩組骨折數、骨折部位及入院時并發癥情況比較差異無統計學意義（P>0.05）。輕度組患者胸腔閉式引流時間為（8.46±1.57）d、住院時間為（16.34±2.71）d， 均短于重度組的（12.69±1.89）、（19.64±3.16）d， 差異有統計學意義（P<0.05）；輕度組患者術后并發癥發生率為6.0%（3/50）低于重度組的24.0%（12/50）， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 外傷性多發性肋骨骨折合并脾破裂患者的預后與脾破裂程度密切相關， 早期全面檢查是提高搶救成功率的重要保證。

【關鍵詞】 外傷性；多發性肋骨骨折；脾破裂

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.015

【Abstract】 Objective To investigate emergency diagnosis and treatment measures for traumatic multiple rib fracture complicated with splenic rupture. Methods A total of 100 traumatic multiple rib fracture complicated with splenic rupture patients were divided by splenic injury degree into mild group （grade Ⅰ and Ⅱ） and severe group （grade Ⅲ and Ⅳ）， with 50 cases in each group. Comparison was made on fracture number， fracture site， complications at admission， postoperative closed thoracic drainage time， complications and hospital stay time between the two groups. Results The difference of fracture number， fracture site， and complications at admission between the two groups had no statistical significance （P>0.05）. The mild group had shorter closed thoracic drainage time as （8.46±1.57） d and hospital stay time as （16.34±2.71） d than （12.69±1.89） and （19.64±3.16） d in the severe group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. The mild group had lower incidence of postoperative complications as 6.0% （3/50） than 24.0% （12/50） in the severe group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Prognosis of traumatic multiple rib fracture complicated with splenic rupture is closely correlated with splenic rupture degree in patients， and early complete examination is the important guarantee for rescue success rate improving.

【Key words】 Traumatic； Multiple rib fracture； Splenic rupture

隨著國家經濟快速發展， 交通運輸業的發達， 外傷患者逐步增多， 其中多發性肋骨骨折伴脾破裂是急診科多見的疾病之一。脾臟破裂后出血迅速， 易發生出血性休克， 掌握合適的手術方法成為急診外科研究的重點[1]。為了加強臨床醫師對該疾病的認識、臨床表現及就診方法， 本文擬收集2014年

3月～2016年8月本院外傷性多發性肋骨骨折合并脾破裂的患者， 分析有效的救治方法及療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2014年3月～2016年8月本院100例外傷性多發性肋骨骨折合并脾破裂患者作為研究對象， 受傷原因為交通事故、高空墜落、碰撞傷等。根據我國第 6 屆脾臟外科學術會議制定的脾臟受傷程度， 分為輕度組（Ⅰ級及Ⅱ級）和重度組（Ⅲ級及Ⅳ級）， 各50例。輕度組男41例， 女9例， 平均年齡（49.1±8.7）歲， 就診時間（5.1±1.3）h。重度組男38例， 女12例， 平均年齡（48.2±7.6）歲， 就診時間（4.9±1.8）h。兩組患者性別、年齡、就診時間等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 入選標準 ①多發肋骨骨折；②患者年齡20～75歲；③無精神病史。

1. 3 方法

1. 3. 1 急救方案 進入急診室后， 觀察患者生命體征， 重點評估是否有休克風險， 建立靜脈通道， 立即補充血容量， 控制出血。開放氣道， 詢問病史， 完善術前心電圖、X 線、B超、CT等必要檢查。

1. 3. 2 手術方法 全身麻醉， 腹直肌外緣切口， 逐層切開， 探查腹腔， 清除積血及血凝塊。對于Ⅲ級以下者， 盡量采取保脾手術。先經熱敷壓迫， 再用生物膠， 后用大網膜片覆蓋， 如止血效果不佳， 可以U形縫合。脾上極或下極破裂時， 行規則性脾部分切除， 斷面間斷可吸收線縫合填塞大網膜后打結。Ⅳ級損傷者， 行脾臟全切術：分離、結扎離斷脾胃韌帶， 胰腺上緣結扎脾動脈， 離斷脾結腸韌帶。分離脾膈韌帶及脾腎韌帶。分束將脾蒂結扎并離斷。取出脾臟， 溫鹽水沖洗手術野， 徹底止血， 放置引流管， 清點手術器械， 逐層縫合。

1. 3. 3 肋骨骨折處理 根據術前影像學確定骨折情況， 有血氣胸者行胸腔閉式引流術。探查胸腔止血并清除血凝塊、治療肺損傷， 逐層暴露肋骨骨折端并進行復位， 鎳鈦記憶合金環抱器等進行固定， 留置引流管， 沖洗并閉合切口。

1. 4 觀察指標 比較兩組骨折數、骨折部位及入院時并發癥情況；兩組術后胸腔閉式引流時間、并發癥及住院時間。

1. 5 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組骨折數、骨折部位及入院時并發癥情況比較 兩組骨折數、骨折部位及入院時并發癥情況比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組術后胸腔閉式引流時間、并發癥及住院時間比較 輕度組患者胸腔閉式引流時間為（8.46±1.57）d、住院時間為（16.34±2.71）d， 均短于重度組的（12.69±1.89）、（19.64± 3.16）d， 差異有統計學意義（P<0.05）；輕度組患者術后并發癥發生率為6.0%（3/50）低于重度組的24.0%（12/50）， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

多發性肋骨骨折為急診科常見的外傷之一， 眾多研究顯示脾臟是肋骨骨折最易伴發損傷的腹腔器官。脾臟血流量大、質地脆弱， 破裂后主要表現腹腔內出血。此類患者入院后需要立刻建立靜脈補液通路， 觀察血壓、脈搏判斷是否存在脾臟出血。肋骨骨折可以通過X線及CT確診， B超及CT可以初步判斷脾臟損傷程度[2]。有研究顯示B 超對脾臟破裂陽性發現率可以達到90%以上。CT檢查是常用的輔助檢查方式， 通過輔助檢查， 可以初步掌握腹腔內出血量、脾臟損傷范圍及分級、有無合并傷等。

保脾手術為外傷性脾破裂首選措施， 手術類型有縫合修補術；部分脾切除術， 明膠海棉填塞加縫合修補術等， 主要適合人群為出血量不大、脾損傷Ⅲ級以下者[3]。保脾手術后需要重視觀察患者腹痛和腹膜刺激征；24 h內輸血量；紅細胞壓積等指標。本著“生命第一， 保脾第二”的手術原則[4-6]。對有威脅生命的多發性脾損傷， 因為保脾禁忌證， 應果斷地切除脾臟。全脾切除術有腹腔鏡和開腹手術兩種方式。腹腔鏡脾切除優勢在于創傷小， 術后并發癥少， 適合單純脾臟破裂者， 但是對于外傷性脾破裂， 腹腔鏡手術難以很好暴露出血點， 手術視野暴露困難， 操作難度大， 造成止血不充分， 而且此類人群多伴有多重臟器合并傷， 這就需要通過開腹手術完成[7-10]。本次研究發現術后輕度組與重度組術后胸腔閉式引流時間、并發癥及住院時間比較差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述， 外傷性多發性肋骨骨折合并脾破裂患者的預后與脾破裂程度密切相關， 早期全面檢查是提高搶救成功率的重要保證。

參考文獻

[1] 祁錫偉， 李文鋒， 林森. 外傷性脾破裂切除加自體脾抑制分析. 海南醫學， 2012， 23（3）： 68-69.

[2] 徐偉. 脾保留手術在外傷性脾破裂中的臨床分析. 中華全科醫學， 2013， 11（4）： 584-585.

[3] 陸歡華. 外傷性脾破裂的臨床診治分析. 河北醫學， 2014， 16（9）： 1101-1102.

[4] 王學新， 宋曉平， 廖泉， 等. 外傷性脾破裂保脾手術治療體會. 肝膽胰外科雜志， 2011， 23（6）： 512-513.

[5] 何信眾， 周海軍， 周君， 等. 選擇性保脾治療創傷性脾破裂69例報告.腹腔鏡外科雜志， 2013， 18（6）： 412-414.

[6] 劉國生， 藺暉琦， 尹照成， 等. 48例外傷性脾破裂腹腔鏡脾切除的治療體會. 中國實用醫藥， 2016， 11（2）：6-8.

[7] 蘇鵬飛， 林文清. 外傷性多發性肋骨骨折合并脾破裂的急診救治研究. 浙江創傷外科， 2015（2）：383-384.

[8] 謝玉清， 舒廣玉. 肋骨骨折合并脾破裂35例急救與護理. 齊魯護理雜志， 2013， 19（6）：99-100.

[9] 林永勝， 趙志明. 四肢骨折合并脾破裂9例診治分析. 中國誤診學雜志， 2011， 11（27）：6743-6743.

[10] 吳文濤， 魏坤鵬. 手術治療外傷性脾破裂失血性休克伴肋骨骨折的臨床研究. 中國臨床研究， 2015， 28（9）：1201-1202.

[收稿日期：2017-03-07]