阿法骨化醇沖擊治療維持性血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進的療效觀察

譚永實+馬媛媛

【摘要】 目的 探討口服阿法骨化醇沖擊治療維持性血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）的療效。方法 10例維持性血液透析繼發甲狀旁腺功能亢進患者， 在給予鈣濃度為1.5 mmol/L透析液常規2～3次/周透析基礎上， 根據SHPT的程度給予阿法骨化醇沖擊治療， 觀察治療效果。結果 1例因治療過程中出現高鈣血癥退出治療， 后行腎移植；余9例治療前后血鈣、血磷水平比較差異無統計學意義（P>0.05）， 治療后甲狀旁腺激素（PTH）水平低于治療前（P<0.05）。結論 阿法骨化醇沖擊治療能有效控制維持性血液透析患者SHPT。

【關鍵詞】 阿法骨化醇；血液透析；繼發性甲狀旁腺功能亢進

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.014

【Abstract】 Objective To investigate oral administration of alfacalcidol impact therapy for secondary hyperparathyroidism （SHPT） in maintenance hemodialysis patients. Methods A total of 10 maintenance hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism received additional alfacalcidol impact therapy to conventional 1.5 mmol/L of calcium dialyzate by 2～3 times/week in accordance with SHPT degree. Their curative effects were observed. Results There was 1 quit case due to hypercalcemia， who received kidney transplant. The other 9 cases had no statistically significant difference of blood calcium and phosphate before and after treatment （P>0.05）. Their parathyroid hormone （PTH） level after treatment was higher than that before treatment （P<0.05）. Conclusion Alfacalcidol impact therapy can effective control SHPT in maintenance hemodialysis patients.

【Key words】 Alfacalcidol； Hemodialysis； Secondary hyperparathyroidism

SHPT是尿毒癥維持血液透析患者常見的并發癥之一；表現為鈣磷代謝異常， PTH增高， 可致骨骼損害， 皮膚瘙癢， 組織異位鈣化及神經系統異常等。有報道， 48%的維持性血液透析患者PTH>300 pg/ml[1]。臨床資料顯示PTH高的患者總死亡率及心血管疾病死亡率明顯增加[2]。活性維生素D治療SHPT在臨床上已達到共識。阿法骨化醇是人工合成的 1， 25-（OH）2-D3的前體， 研究表明阿法骨化醇同樣可以抑制全段甲狀旁腺激素（iPTH）的合成。現選取本科2014～2016年10例維持性血液透析繼發甲狀旁腺功能亢進患者給予阿法骨化醇沖擊治療， 對其療效進行探討。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2014～2016年10例維持性血液透析繼發甲狀旁腺功能亢進患者。其中男5例， 女5例；年齡32～77歲， 平均年齡（50±9）歲；原發病：慢性腎炎7例， 多囊腎1例， 狼瘡腎炎1例， 梗阻性腎病1例。透析前PTH 500～1000 pg/ml 7例， PTH 1000～2000 pg/ml 2例， >2000 pg/ml 1例。

1. 2 治療方法 患者透析前均口服阿法骨化醇0.25 μg/d， 碳酸鈣咀嚼片0.5 g/次， 2～3次/d。血液透析為2～3次/周， 4 h/次，

選用鈣濃度為1.5 mmol/L的碳酸氫鹽透析液。8例使用Fesenius FX60空心纖維高通量透析器， 2例使用旭化成15LC空心纖維低通量透析器。在原治療方案基礎上給予口服阿法骨化醇沖擊治療：iPTH 500～600 pg/ml， 2 μg/次， 2次/周；600～

1000 pg/ml， 2～4 μg/次， 2次/周；>1000 pg/ml， 4～6 μg/次， 2次/周。均在透析后頓服。

1. 3 觀察指標 全部患者治療開始每隔4周監測血鈣、血磷、PTH， 連續3個月， 平穩后每1～3個月檢測上述指標一次， 觀察6～12個月。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

阿法骨化醇沖擊治療2個月后PTH開始下降， 至觀察結束PTH明顯下降， 骨骼疼痛、疲乏無力、皮膚瘙癢癥狀好轉。1例因治療過程中出現高鈣血癥退出治療， 后行腎移植。余9例治療前后血鈣、血磷水平比較差異無統計學意義（P>0.05）， 治療后PTH水平低于治療前（P<0.05）。見表1。

3 討論

慢性腎功能不全患者的預期壽命隨著血液透析普及及技術不斷提高較前明顯延長， 但SHPT的發生率亦隨之增多。晚期骨痛， 皮膚瘙癢的發生率升高[3]， 嚴重影響透析患者生存時間及生活質量。慢性腎衰竭時因為活性維生素D缺乏及其受體減少、低鈣血癥、高磷血癥、鈣敏感受體表達下降、甲狀旁腺素作用抵抗等因素刺激、甲狀旁腺細胞功能亢進并出現明顯增生， 導致PTH過度合成和分泌， 進而引起軟組織和血管鈣化、骨骼改變等。活性維生素D是治療SHPT的主要藥物， 不僅有利于SHPT相關骨病的治療， 也有利于SHPT所致的全身其他臟器損害的好轉[4]。阿法骨化醇是骨化三醇的前體藥物， 經肝臟微粒體的羥化酶催化生成1， 25-（OH）2-D3， 促進腸道吸收鈣， 與甲狀旁腺中的維生素D受體（VDR）結合， 在基因轉錄水平抑制PTH合成及分泌[5]。大量文獻報道活性維生素D間斷沖擊治療優于每日治療。由于慢性腎功能衰竭患者在早期即存在對生理劑量的活性維生素D3的抵抗[6]， 骨化三醇每日小劑量持續應用對于SHPT的進展不能有效控制， 在iPTH升高的情況下， 反而會使腸道吸收鈣、磷增加 [7]。顧勇等[8]多中心隨機對照觀察SHPT患者給予阿法骨化醇治療安全有效， 但是， 應用活性維生素D可能加重高磷血癥以及導致高鈣血癥， 嚴重可誘發低轉運骨病， 因此需定期監測鈣磷指標。但對于iPTH重度升高的根據資料顯示， 沖擊治療效果欠佳， 而且高鈣血癥的發生率明顯上升， 手術切除是相對較好的選擇。

本科通過10例維持性血液透析繼發甲狀旁腺功能亢進患者給予阿法骨化醇沖擊治療顯示， 阿法骨化醇沖擊口服后， 使高水平PTH明顯下降， 調節鈣磷代謝紊亂， 臨床癥狀得到明顯改善。因此， 對于SHPT的患者， 應用阿法骨化醇沖擊治療安全性好， 療效明確。

參考文獻

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[4] 《活性維生素D的合理應用》專家協作組. 活性維生素D在慢性腎臟病繼發性甲旁亢中合理應用的專家共識（修訂版）. 中華腎臟病雜志， 2005， 21（11）：698-699.

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[8] 顧勇， 丁峰， 陳楠， 等. 阿法迪三沖擊和每日治療對血液透析患者繼發性甲旁亢療效的隨機多中心對照臨床研究. 中華腎臟病雜志， 2004， 20（3）：316.

[收稿日期：2016-09-02]