兇險型前置胎盤22例臨床分析

滕少俠

【摘要】 目的 分析兇險型前置胎盤對母嬰的危害性， 探討臨床診斷、處理方法及預后。方法 回顧分析22例兇險型前置胎盤患者臨床資料， 總結兇險型前置胎盤的處理方法及效果。結果 22例患者均以手術終止妊娠， 其中擇期手術8例， 余者均急性大出血而急診手術終止妊娠。22例患者均發生了產后出血， 出血量2000～4500 ml， 平均3340 ml， 其中8例患者因產后出血、繼發彌散性血管內凝血（DIC）行“全子宮切除術”。無生機兒1例， 早產20例， 足月產1例；窒息5例， 其中重度窒息3例、輕度窒息

2例。新生兒成活16例， 另5例因家屬放棄而死亡。22例患者及其家屬術后配合治療， 無醫療糾紛發生。

結論 兇險型前置胎盤對母嬰危害性大， 需提高警惕， 重視預防， 術前充分準備以減少母嬰并發癥的發生。

【關鍵詞】 兇險型前置胎盤；胎盤植入；產后出血；新生兒室息

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.071

兇險型前置胎盤的定義是由Chattopadhyay等[1]在1993年歐洲婦產科及生殖生物學雜志上首次提出， 定義為既往有剖宮產手術史， 此次妊娠為前置胎盤， 且胎盤附著于子宮切口瘢痕處， 伴或不伴有胎盤植入。現代產科醫療領域剖宮產手術率的增加， 兇險型前置胎盤的發生率也隨之升高， 合并胎盤植入的發生率為30%～50%， 死亡率約10%[2]。本文回顧性分析了本院收治的22例兇險型前置胎盤患者的臨床資料， 總結相關經驗， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧分析本院2013年1月～2016年3月收治的22例兇險型前置胎盤患者的臨床資料。患者年齡23～38歲， 平均年齡（28.5±4.2）歲。孕周26～37+2周， 平均孕周（32±2）周。其中6例有2次剖宮產手術史， 其余均有1次剖宮產手術史。22例患者均由超聲科至少2名質資高的醫生來診斷， 9例超聲報告合并胎盤植入。22例患者術前均請醫務科到場， 行政談話， 充分溝通手術風險及費用問題。

1. 2 診斷方法 胎盤植入的診斷依據為術前超聲、術中發現相結合。瘢痕子宮的產婦， 孕28周后超聲檢查發現胎盤前置并附著于子宮切口瘢痕處即可診斷。進一步需明確是否伴有胎盤植入。而胎盤植入的診斷同樣需要經驗豐富的超聲科醫生來進行。胎盤植入的超聲圖像特征：胎盤與宮壁間的間隙消失， 胎盤血竇豐富， 累及子宮肌層， 部分區域的子宮肌層缺失甚至完全中斷[3]。胎盤植入的臨床診斷主要是依據：術中發現胎盤不能自行剝離， 徒手剝離時胎盤部分或全部與宮壁相連， 不能分離。

2 結果

22例患者均以手術終止妊娠， 其中擇期手術8例， 余者均急性大出血而急診手術終止妊娠。22例患者均發生了產后出血， 出血量2000～4500 ml， 平均3340 ml， 其中8例患者因產后出血、繼發DIC行“全子宮切除術”。22例中有2例于術后第6天出現腹部切口脂肪液化， 1例腹部切口感染， 住院30 d后治愈出院。22例患者均未行介入手術。無生機兒1例， 早產20例， 足月產1例；窒息5例， 其中重度窒息3例、輕度窒息2例。新生兒成活16例， 另5例因家屬放棄而死亡。9例胎盤植入的患者， 保留子宮的有5例。22例患者及其家屬術后配合治療， 無醫療糾紛發生。

3 討論

國內報道[4]前置胎盤的發生率為0.24～1.57%， 近年有上升趨勢。兇險性前置胎盤的診斷方法主要為超聲。前置胎盤是產科的急危重癥， 其發生率與手術次數密切相關。有研究表明[5]， 1次手術史發生前置胎盤的幾率是無手術史的5.3倍， 并發胎盤植入的幾率是無手術史的35倍。其發生機制可能是子宮切口瘢痕處的內膜受損、切口愈合不良， 再次妊娠時蛻膜發育不良， 胎盤絨毛容易植入子宮肌層[6]。

超聲經濟可靠， 在我國已得到廣泛應用， 是兇險型前置胎盤的首選診斷方法。對于超聲診斷困難的病例， 可選用磁共振成像（MRI）進行補充。有文獻報道[7， 8]， 兇險型前置胎盤合并胎盤植入若在產前得到診斷， 且采取擇期手術終止妊娠， 其預后最好。

患者入院后給予止血、抑制宮縮、預防感染、促胎肺成熟等對癥處理， 盡量延長孕周， 提高新生兒存活率。如果急性大量出血， 危及產婦生命， 無論孕周大小均急診手術終止妊娠。術前與患方詳細溝通病情， 使其充分做好切除子宮、大量輸血、危及生命等發生可能的思想準備。醫務科到場進行行政談話， 再次充分讓患方認識到疾病的危害性。術前應積極與麻醉科、新生兒重癥監護病房（NICU）、輸血科等科室聯系， 征得積極配合， 做好搶救患者與新生兒的一切準備。手術切口均采用下腹部正中縱行切口， 以利于術野暴露及搶救。術中若見子宮下段菲薄如紙、血管怒張， 應高度懷疑胎盤植入， 術中需動作輕柔， 逐一結扎怒張血管。下推膀胱， 以免切除子宮時損傷膀胱。胎盤植入大多位于瘢痕處， 位置低且常與膀胱粘連， 術中切除、縫扎止血比較困難， 易出現重度產科出血。所以子宮切口盡量選在胎盤較薄處或避開胎盤。胎盤大部分能迅速剝離， 切忌強行剝離。胎盤部分殘留， 術后易發生產褥感染、晚期產后出血。但此時也應避免盲目徒手剝離胎盤。術中可根據子宮收縮及出血情況給予縮宮素或卡前列素氨丁三醇注射液（安列克）加強宮縮。胎盤植入出血可采用局部縫扎、切除、B-Lynch縫合和子宮動脈結扎等保守治療。一旦發現為完全性胎盤植入時， 應考慮將胎盤完全留在子宮內， 迅速縫合子宮切口并行“全子宮切除術”， 以減少出血避免產婦死亡。

兇險型前置胎盤的處理十分棘手， 需要綜合實力強、素質高的醫療團隊及高水平的NICU相互配合。即使歐美發達國家也強調將患者轉至綜合實力強、素質高的醫療團隊及高水平NICU的醫療中心進行救治。近年來介入手術的開展， 一定程度上降低了產后出血量及子宮切除率。兇險型前置胎盤對母嬰危害性大， 醫護人員應提高認識， 提高警惕， 及時發現和正確診斷。尤其是基層醫院， 應及時將此類患者轉至有治療條件的上級醫院， 為患者生命爭分奪秒。

兇險型前置胎盤的預防方面， 關鍵在于提高產科質量， 提倡陰道分娩， 嚴把剖宮產手術指征， 降低剖宮產率， 才能從根源上降低兇險型前置胎盤的發生率。此外， 加強孕產婦的健康教育工作， 積極開展孕產婦課堂， 讓其了解兇險型前置胎盤的危害性。鼓勵陰道分娩， 做好產后避孕， 盡早終止瘢痕妊娠， 才可有效降低兇險型前置胎盤的發生率。

總之， 對于兇險型前置胎盤患者的臨床管理， 重點應是強調早期明確臨床診斷、術前詳盡手術預案、多科室配合、圍手術期處理及產后出血搶救環節等方面， 可爭取保留子宮和減少并發癥的發生。

參考文獻

[1] Chattopadhyay SK， Kharif H， Sherbeeni MM. Placenta praevia and accreta after previous caesarean section. European Journal of Obstetrics & Gynecology & Reproductive Biology， 1993， 52（3）：151-156.

[2] 陳瑜. 晚期妊娠兇險性前置胎盤23例臨床分析. 臨床醫藥實踐， 2011， 20（5）：346-348.

[3] Lerner DJP， Deane S， Timor-Tritsch IE. Characterization of placenta accreta using transvaginal sonography and color Doppler imaging. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology the Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology， 1995， 5（3）：198-201.

[4] 樂杰.婦產科學.第7版.北京：人民衛生出版社， 2008：116-119.

[5] Gielchinsky Y， Rojansky N， Fasouliotis SJ， et al. Placenta Accreta—Summary of 10 Years： A Survey of 310 Cases. Placenta， 2002， 23（2-3）：210-214.

[6] 任衛紅， 李錫蓉. 胎盤植入23例臨床分析. 重慶醫學， 2009， 38 （13）： 1624-1625.

[7] 劉丹丹， 漆洪波. 前置胎盤分娩時機及分娩方式與母子安全性. 實用婦產科雜志， 2009， 25（10）：582-583.

[8] 戴建榮， 陶建英， 侯順玉. 孕晚期股動脈預置管動脈栓塞治療兇險型前置胎盤合并胎盤植入4例. 實用婦產科雜志， 2011， 27（5）：388-390.

[收稿日期：2016-09-21]