骨水泥型雙動人工股骨頭置換術治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折

徐長德+牛海平+楊世忠+金泉

【摘要】 目的 探討骨水泥型雙動人工股骨頭置換治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 79例老年不穩定型股骨粗隆間骨折患者， 均行骨水泥型雙動人工股骨頭置換治療。觀察患者手術時間、出血量、髖關節功能及并發癥發生情況。 結果 本組患者手術時間55～120 min， 平均手術時間89 min， 術中出血量250～450 ml， 平均術中出血量380 ml， 術中未發生血管和神經損傷， 3例患者術后第3～7天出現患肢深靜脈血栓， 經抗凝溶栓治療后痊愈， 79例患者均度過圍術期， 術后隨訪3～24個月， 平均隨訪9個月， 未出現感染、假體松動、骨溶解、脫位等并發癥， 髖關節功能優55例， 良17例， 中7例， 優良率91.1%。結論 骨水泥型雙動人工股骨頭置換術治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折， 近期療效滿意。

【關鍵詞】 老年；股骨粗隆間骨折；雙動人工股骨頭置換術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.16.036

作者自2012年1月～2016年11月采用骨水泥型雙動人工股骨頭置換術治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折79例， 獲得較滿意的早期治療效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2012年1月～2016年11月本院收治的79例老年不穩定型股骨粗隆間骨折患者為研究對象。其中男26例， 女53例， 年齡70～91歲， 平均年齡76歲。受傷原因：滑到摔傷74例， 非機動車撞傷5例， 均為新鮮骨折；右側37例， 左側42例。其中1例左側骨折時隔17個月再摔傷右側。按Jensen分型：Ⅱa型26例， Ⅱb型27例， Ⅲ型26例[1]。所有患者均合并有不同程度骨質疏松， Singh指數≤3級。本組均合并有不同程度內科疾病， 其中合并糖尿病24例， 高血壓26例， 慢性阻塞性肺疾病14例， 腎功能不全6例， 腦梗死12例， 冠心病9例， 陳舊性心肌梗死7例， 合并有2種以上內科疾病的33例， 入院后均給予患肢皮牽引， 請相關科室會診治療內科并存疾病， 全身情況穩定， 手術風險評估后行手術治療。

1. 2 手術方法 患者采用腰硬聯合麻醉或全身麻醉， 健側臥位， 取髖關節后外側切口， 鈍性分離臀大肌， 切斷各旋外肌止點， “十”字形切開后關節囊， 暴露股骨頭頸及粗隆間骨折部位， 顯露股骨小粗隆， 在小粗隆上方1.5 cm處截骨， 取出股骨頭測量其直徑， 清理髖臼， 復位大小粗隆間骨折塊， 用張力帶鋼絲或捆綁帶環扎固定， 恢復股骨近端形狀， 重建股骨距， 股骨頸截骨平面按前傾15°開髓后用髓腔銼逐號擴髓， 試模后， 選擇大小合適的骨水泥型股骨假體柄， 沖洗髓腔后注入骨水泥， 插入假體柄， 在骨水泥完全凝固前可以對大小粗隆進一步加固， 安裝合適雙動頭， 復位髖關節， 檢查假體復位滿意， 雙下肢等長， 牽引屈髖內旋無脫位后沖洗切口， 放置引流， 逐層縫合切口。

1. 3 術后處理 術后常規應用抗生素5～7 d， 48 h內拔除引流， 低分子肝素鈣5000 U皮下注射10 d， 術后第1天開始患肢肌肉等長收縮和踝關節及足趾主動屈伸運動， 第3天在醫護指導下開始髖、膝關節主被動鍛煉， 第5天開始下床扶助行器輔助行走， 8周后完全負重行走。觀察手術情況， 術后1、3、6、12個月門診隨訪。

1. 4 療效判定標準 采用Harris髖關節功能臨床評定標準[1]評價髖關節功能， 分為優、良、中、差。優良率=（優+良）/總例數×100%。

2 結果

本組患者手術時間55～120 min， 平均手術時間89 min， 術中出血量250～450 ml， 平均術中出血量380 ml， 術中未發生血管和神經損傷， 3例患者術后第3～7天出現患肢深靜脈血栓， 經抗凝溶栓治療后痊愈， 79例患者均度過圍術期， 術后隨訪3～24個月， 平均隨訪9個月， 未出現感染、假體松動、骨溶解、脫位等并發癥， 髖關節功能優55例， 良17例， 中7例， 優良率91.1%。

3 討論

3. 1 老年不穩定型股骨粗隆間骨折手術方式的選擇及人工股骨頭置換術的優點 股骨粗隆間骨折是老年人群面對的最重要的健康問題之一， 由于這部分人群多存在嚴重骨質疏松以及合并其他系統性疾病， 對于采取何種治療手段， 學術界尚存爭議[2]。目前治療主要分為側方鋼板內固定系統以及髓內固定系統， 雖然臨床效果均較滿意， 但任然存在諸多并發癥和不足， 究其原因與老年患者骨折粉碎程度高， 骨質疏松嚴重， 最終導致骨失效有關。近年來隨著粗隆間骨折生物力學研究的不斷深入以及人工髖關節假體的優化和手術經驗的不斷積累， 重建股骨距的人工髖關節置換術治療部分高齡股骨粗隆間骨折取得了良好的臨床效果[3]。其優點主要在于：提供即刻的機械穩定， 固定牢靠， 不涉及骨折愈合， 功能恢復快， 能支持早期負重， 減少了臥床并發癥， 明顯提高生活質量。

3. 2 人工股骨頭置換術治療股骨粗隆間骨折手術適應證 老年患者由于骨質疏松和骨折粉碎嚴重， 骨把持力下降不易行內固定治療， 同時運動量不大， 使用周期短， 要求術后臥床時間短， 所以人工股骨頭置換術治療股骨粗隆間骨折適用于高齡患者， 總結的適應證為：①年齡>65歲；②骨質疏松， Singh指數≤4級；③不穩定型骨折（Jensen分型Ⅱ、Ⅲ型）；④合并有危險性老年疾患， 但病情平穩可控， 不易長期臥床者；⑤受傷前可以行走或借助手杖、助行器等行走者。本組患者均按上述適應證選擇行雙動人工股骨頭置換術。

3. 3 假體柄的選擇以及手術操作要點 生物柄固定要求股骨皮質骨有一定強度和厚度， 不適合于骨皮質菲薄的重度骨質疏松患者， 所以本組患者均選用骨水泥型假體柄， 其中35例由于骨折粉碎嚴重， 重建后股骨距有缺失， 殘留的股骨近端穩定骨支撐結構的平面變低， 髓內固定需做相應延長， 所以該組35例患者均選用加長柄， 以增加假體柄在髓腔內的長度和接觸面積， 以代償股骨距對假體柄支撐力的不足。其余患者均選用普通骨水泥型假體柄。髖關節后外側入路可以清楚的顯露粗隆間骨折， 大粗隆作為髖關節重要肌肉的附著點， 術中顯露后將其牽開， 而不需做過多的剝離， 在股骨距預留平面進行股骨頸斜形截骨后取出股骨頭， 先復位小粗隆， 根據骨折情況用鋼絲或捆綁帶固定， 粉碎嚴重者， 可先在小粗隆上鉆孔后鋼絲穿過小孔環扎固定， 若還不穩定， 可在骨水泥凝固前時進一步塑形固定。大粗隆用張力帶鋼絲固定， 使用張力帶鋼絲， 可獲得較堅強的固定， 有利于開口和擴髓， 鋼絲固定骨折塊時， 注意鋼絲勿過度擰緊， 以避免產生切割作用而失去固定效果， 導致固定失敗。股骨近端重建后， 即可依次開口， 擴髓， 試模， 注入骨水泥和安裝假體。

作者分析可將高齡、骨質疏松、不穩定型骨折作為進行半髖關節置換的主要適應證；骨水泥黏著可以獲得骨折的早期穩定以及假體的初始即刻穩定， 從而恢復髖關節的功能， 術后可早期下床功能鍛煉， 減少臥床時間， 能提供早期關節活動及負重行走， 避免長期臥床引起的肺部感染等嚴重并發癥的發生， 迅速恢復髖關節功能到原始水平。

綜上所述， 骨水泥型雙動人工股骨頭置換術治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折， 近期療效滿意。但本組研究病例相對較少， 隨訪時間相對較短， 遠期療效尚需進一步觀察。

參考文獻

[1] 劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準. 北京：北京科學技術出版社， 2005：109， 268-270.

[2] 張曉東， 楊廣忠.高齡股骨粗隆間骨折的治療進展.中國骨與關節損傷雜志， 2012， 27（2）：187-189.

[3] 甄平， 李旭升， 田琦， 等.生物型假體人工髖關節置換術治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折的股骨距重建.中國骨與關節損傷雜志， 2013， 28（2）：105-106.