改良內側入路胸骨后甲狀腺腫腺葉切除術的研究

杜國能+肖玉根+王昆+涂星強+陳曉意+檀誼洪

【摘要】 目的 探討改良內側入路胸骨后甲狀腺腫腺葉切除術的臨床效果。方法 6例符合巨大甲狀腺腫診斷的患者， 施行改良內側入路甲狀腺腺葉切除術， 觀察臨床效果。結果 所有手術順利完成， 手術時間為45～55 min/側， 平均手術時間為（50.6±2.7）min/側；術中出血量為25～80 ml/側， 平均出血量為（30.6±17.5）ml/側。無術后出血、喉返神經損傷及永久性甲狀旁腺損傷等并發癥， 術后恢復良好。結論 改良內側入路胸骨后甲狀腺腫腺葉切除術是較為安全、可行的手術方式， 值得臨床應用推廣。

【關鍵詞】 胸骨后甲狀腺腫；腺葉切除術；改良內側入路；硬固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.16.050

胸骨后甲狀腺腫是指腫大甲狀腺體積的50%以上位于胸骨入口以下的甲狀腺腫[1]， 有些學者將其定義為甲狀腺下極低于胸骨上切跡下≥3 cm[2]。胸骨后甲狀腺腫多數可經頸部入路完成， 但是手術切口大， 往往需要離斷頸前帶狀肌， 且處理下極時以手指鈍性分離為主， 手術難度大， 時間長， 出血較多， 神經損傷風險大[3]。因此， 作者為了降低手術難度， 對手術入路進行了改良， 并報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2014年1月～2016年8月本科收治共6例符合巨大甲狀腺腫診斷的患者， 男1例， 女5例， 病程8～40年， 平均病程（20.6±7.4）年；其中3例合并同側頸部巨大甲狀腺腫， 3例同側甲狀腺腺葉Ⅱ度腫大。所有患者均無呼吸困難、聲音嘶啞。術前均完善甲狀腺功能、頸部CT、氣管軟化試驗、甲狀腺彩超、聲帶檢查。2例合并亞臨床甲狀腺功能亢進癥（甲亢）， 4例甲狀腺功能正常， 頸部CT提示氣管不同程度受壓變扁、移位， 氣管軟化試驗、聲帶檢查均正常。

1. 2 手術方法 氣管內全身麻醉 ， 術中均使用神經監測儀（美敦力， NIM3.0）， 肩部墊高， 頸部過伸， 頸部勿懸空。選取低領狀順皮紋對稱切口， 長度根據單側葉甲狀腺腫橫徑最大徑而定， 5～6 cm， 平均5.6 cm。依次切開皮膚、皮下達深筋膜層， 上下分離皮瓣， 上至環狀軟骨上2 cm， 下至鎖骨水平， 兩側緣平切口兩端， 無需游離胸鎖乳突肌以及切斷頸前帶狀肌。切開頸白線， 暴露甲狀腺， 兩側稍游離。超聲刀（強生， Focus）離斷甲狀腺峽部， 先行胸骨后甲狀腺腫側腺葉切除， 內側入路， 游離氣管與甲狀腺之間的間隙， 緊貼腺體， 由淺入深、由上至下層切斷腺體與氣管之間的筋膜， 直達氣管食管溝， 于甲狀腺中下部借助神經監測儀探測下探查定位喉返神經， 沿喉返神經向上游離Berry韌帶， 在入喉處精細化操作逐根結扎或超聲刀凝閉切斷環甲血管后， 完成甲狀腺內側連接氣管的全部游離達到松解甲狀腺目的， 在保護喉返神經的基礎上繼續沿游離的甲狀腺背側向外、上、下游離， 離斷上極， 原位暴露上甲狀旁腺， 在保護喉返神經的基礎上， 向下游離腺體， 逐步向上牽拉腺體， 結扎受牽拉血管， 完整近全或全切除甲狀腺腺葉， 過程中識別可疑甲狀旁腺并原位保留；對側腺葉視情況行部分或次全切除術。

2 結果

1例行單側腺葉切除術， 3例行單側甲狀腺腺葉切除+對側腺葉次全切除， 2例行單側甲狀腺腺葉切除+對側腺葉部分切除術， 所有手術均順利完成。手術時間為45～55 min/側， 平均手術時間為（50.6±2.7）min/側；術中出血量為25～80 ml/側， 平均出血量為（30.6±17.5）ml/側。所有手術喉返神經均無損傷， 無術后出血、呼吸困難， 無甲狀旁腺功能低下。術后病理均提示結節性甲狀腺腫。

3 討論

胸骨后甲狀腺腫由于胸腔負壓作用， 往往會進行性向下生長， 最終可能壓迫氣管導致呼吸困難， 一旦腫物下緣低于主動脈弓， 手術難度極大， 甚至需要劈開胸骨完成手術。因此， 胸骨后甲狀腺腫是明確的手術指征[4]。但是傳統的胸骨后甲狀腺腫切除的手術方式是外側入路為主， 因此多要求較大的切口以及游離胸鎖乳突肌甚至橫斷頸前帶狀肌以獲取更好的暴露， 而胸腔內部分多數需要手指鈍性分離， 邊結扎受牽拉血管邊分離， 創傷較大， 而且由于巨大甲狀腺腫血供較豐富、周圍血管增粗加出血往往較多， 增加了手術難度也增加了喉返神經、甲狀旁腺的損傷風險[5-7]。

甲狀腺固定于氣管2～3氣管環， 隨吞咽活動而上下活動， 而固定其的結構主要分為硬固定以及軟固定， 硬固定主要是指Berry韌帶以及懸韌帶， 因為結構致密， 是固定甲狀腺于氣管的主要結構所以稱為硬固定， 而軟固定則是周圍的血管結構。甲狀腺腺葉切除術其實是松解甲狀腺周圍固定結構的過程。而胸骨后甲狀腺腫手術難度就在于受限于硬固定的情況下， 傳統入路暴露甲狀腺下極較為困難， 尤其是合并頸部巨大甲狀腺腫的情況下， 但是因為胸腔內負壓的緣故， 甲狀腺上級往往不高。因此， 作者將入路改良為由內向外， 由上至下， 即先完全松解硬固定， 松解后整個甲狀腺腺葉較為容易牽拉暴露， 然后先離斷上極后由上至下完整切除整個腺葉。大大降低了手術難度， 縮短了手術時間， 減少了手術出血， 也提高了手術的安全性。

松解硬固定以及向上提拉分離胸內甲狀腺腫是整個手術的重點， 而其中的難點在于喉返神經的辨認與保護。總結以上手術所見， 作者認為要點為：①區分雙側喉返神經不同的解剖學位置。左側喉返神經基本平行于氣管食管溝， 因此于中下部時注意尋找喉返神經， 向下游離時要時刻注意神經與甲狀腺逐漸保持距離；而右側喉返神經與氣管食管溝呈銳角， 加上巨大甲狀腺腫推壓， 尋找喉返神經應靠近Berry韌帶處或者入喉處， 向下游離時只需確認其至頸動脈交叉即可；②神經通常緊貼腺體， 于筋膜及甲狀腺真被膜之間。因此操作時應緊貼腺體， 在可視范圍明確沒有喉返神經的情況下逐層切開附著于腺體的筋膜， 每切開一層筋膜甲狀腺進一步松解， 往上提的范圍進一步增加， 喉返神經通常會自行顯露， 或者借助下動脈定位喉返神經；③入喉處精細化處理環甲血管， 每次游離血管后下方應墊好濕紗布條以隔離下方的喉返神經， 有效避免熱損傷；④保持適度張力， 重點在于向對側牽拉氣管， 無需對甲狀腺進行過度的牽拉， 大大了減少了喉返神經牽拉傷的發生；⑤術中使用神經監測儀， 精確定位神經。基于上述技術要點， 作者在手術過程中均無出現喉返神經損傷。

綜上所述， 改良內側入路胸骨后甲狀腺腫腺葉切除術是較為安全、可行的手術方式， 值得臨床應用推廣。

參考文獻

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