經外周靜脈置入中心靜脈導管置管相關感染的影響因素及護理干預對策

趙翠蘭+李佩蘭+李玉珠+關云嬌

【摘要】 目的 探討經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）置管相關感染的危險因素及護理干預對策。方法 252例行PICC置管的患者， 觀察置管相關感染發生情況， 采集患者感染部位分泌物或組織標本， 血培養儀和微生物鑒定系統常規分離、培養、鑒定病原菌；統計分析感染相關危險因素。結果 252例PICC置管患者中24例出現導管相關性感染， 占9.52%。感染發生于導管置入后12～53 d， 平均時間（28.64±8.12）d。

24例導管相關性感染患者中共檢出12株病原菌， 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染比例明顯高于其他菌種。一次穿刺未成功、使用刺激性藥物、白細胞計數偏低、導管留置時間≥30 d合并靜脈炎、護理人員穿刺操作<60次均為導管相關感染的影響因素（P<0.05）。結論 PICC置管相關感染的病原菌以金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌為主；針對感染危險因素， 通過提升護理人員穿刺操作熟練度、降低刺激性藥物使用率、縮短導管留置時間等護理干預對降低感染率有重要意義。

【關鍵詞】 經外周靜脈置入中心靜脈導管；感染因素；護理干預

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.16.093

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter， PICC）是利用導管從外周手臂的靜脈進行穿刺， 導管直達靠近心臟的大靜脈， 避免藥物與手臂靜脈的直接接觸， 加上大靜脈的血流速度很快， 可以迅速沖稀藥物， 防止藥物對血管的刺激， 可避免反復靜脈穿刺對患者機體帶來的損傷， 明顯提升臨床工作效率[1]。因其操作簡單、安全、留置時間長， 是臨床常用的輸液方法之一， 但在實際護理工作中經常遇到導管相關性感染的發生風險較高， 對患者病情恢復帶來了很大影響[2]。因此， 探討PICC置管相關感染的危險因素并制定相關的干預對策具有重要意義。本次研究選取本院行PICC置管的患者252例， 檢測其中出現導管相關性感染患者的病原菌分布情況， 并探討相關影響因素， 針對性地制定相關護理干預對策， 為臨床中心靜脈導管置管提供參考。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1～12月在本院行PICC置管的252例患者， 其中男162例， 女90例， 年齡22～73歲， 平均年齡（55.86±5.71）歲；篩選標準：年齡≥18歲， 患者及家屬自愿參與本次研究， 置管前未合并組織嚴重感染， 無心、肝、腎等重要器官功能障礙。其中胃癌12例， 乳腺癌113例， 直腸癌25例， 結腸癌20例， 肺癌20例， 顱腦外傷62例。

1. 2 方法 采取患者感染部位分泌物或組織標本， 送檢驗科， 進行病原菌分離、培養、鑒定， 具體為：使用LABSTAR50自動血液細菌培養儀和Biolog微生物鑒定系統， 血培養儀檢測7 d未報陽性， 轉種無菌生長為陰性；血培養儀顯示陽性， 則轉種瓊脂平板， 對涂片行革蘭染色后光學顯微鏡下觀察， 質控菌購于上海復祥生物科技有限公司。

1. 3 觀察指標 記錄患者導管相關性感染情況， 并統計相關影響因素。包括：一次性穿刺成功情況、刺激性藥物使用情況、導管留置時間、白細胞計數、靜脈炎、護理人員穿刺操作經驗。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行統計分析。計數資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 感染情況 252例PICC置管患者中24例出現導管相關性感染， 占9.52%。感染發生于導管置入后12～53 d， 平均時間（28.64±8.12）d。

2. 2 感染患者病原菌分布情況 24例導管相關性感染患者中共檢出12株病原菌， 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染比例明顯高于其他菌種。見表1。

2. 3 導管相關感染影響因素分析 一次穿刺未成功、使用刺激性藥物、白細胞計數偏低、導管留置時間≥30 d合并靜脈炎、護理人員穿刺操作<60次均為導管相關感染的影響因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

導管相關感染（catheter-relatedinfections， CRI）為插入各種血管導管后發生的感染， 包括局部和全身感染， 已成為醫院內最常見的感染之一， 不僅增加住院時間、住院費用， 而且增加病死率。本次研究對PICC感染相關因素分析結果顯示， 一次穿刺成功率、刺激性藥物使用情況、導管留置時間、白細胞計數、靜脈炎、護理人員穿刺操作經驗均與導管相關性感染發生存在明顯關聯。當穿刺未做到一次成功， 反復穿刺會損傷患者皮下組織和血管內壁， 當損傷部位和創傷程度較大時， 患者自身免疫系統對其進行修復需要較長時間， 在此過程中感染性強的細菌會侵入患者體內， 出現導管相關性感染[3， 4]。當患者使用高濃度脂肪酸、氨基酸等刺激性藥物時， 其主要成分有利于病原菌生長， 當受病原菌污染的藥物注入患者體內時， 少部分會殘留在導管中， 并進行繁殖， 無法被機體免疫系統殺滅， 導致導管相關性感染[5]。白細胞計數可直接反映出機體免疫情況， 當其水平降低時， 機體處于低免疫狀態， 易出現導管相關性感染[6]。靜脈炎是經外周靜脈置管術的常見并發癥， 其發生率與穿刺次數呈正相關， 因此提升護理人員的穿刺水平對降低感染發生率具有重要意義。

根據上述導管相關性感染發生的影響因素， 可采取以下預見性護理干預措施：①置管前準備工作：因PICC操作的特殊性， 應在專門處置室進行處理， 當患者條件不允許時， 選擇在病床前進行置管應確保患者所在病房干凈、安靜， 置管時隔離無關人員[7]。②置管中操作：行PICC時需嚴格遵守無菌操作， 使用最大的無菌屏障， 進行操作的護理人員穿戴無菌手術套裝， 使用無菌治療巾將患者身體完全覆蓋， 操作前使用生理鹽水沖洗無菌手套， 避免滑石粉異物經導管進入患者體內[8]。③置管操作中需待消毒干后方可進行穿刺， 否則消毒液可經穿刺道侵入血管造成化學性刺激， 引起靜脈炎。④減少機械性刺激， 盡可能選擇貴要靜脈， 因貴要靜脈管徑粗， 靜脈瓣少。同時， 送管動作要輕， 以減輕對血管內皮的機械損傷。⑤封管操作：患者經導管藥物注射治療完成前， 禁止通過快速靜脈滴注對患者進行沖管處理， 需要采用脈沖手段進行沖管， 避免導管中致病菌繁殖；對于病情較重的患者， 需連續泵入營養液， 對此應每8 h使用脈沖對導管進行沖洗[9]。⑥加強置管后的護理， 置管后24 h內應換藥1次， 以后傷口愈合良好， 無感染、滲血時， 每7天更換敷料一次。如傷口敷料松開、潮濕時， 隨時更換。如穿刺部位有紅腫、皮疹、滲出、過敏等異常情況， 縮短更換敷料時間， 并要連續觀察局部變化情況。每次更換敷料時應嚴格執行無菌操作， 三通接頭不用時加蓋；間歇性給藥的輸液管超過 24 h應更換；連續給藥輸液管及附加裝置 72 h更換；肝素帽使用 7 d、破損（包括 12 號針頭穿刺后）、摘下后需更換， 正壓肝素帽抽血后更換；輸注腸外營養（TPN）、脂肪乳時輸液管 24 h更換；輸血或成分血每單位更換或每 4 小時更換輸血管；血流動力學監測系統應 96 h更換。⑦在病情允許的情況下導管留置的時間越短越好。⑧注意提高患者機體的抵抗力， 注意觀察患者感染征兆， 及時處理。

參考文獻

[1] 徐暉， 趙燕利， 張振香， 等. 老年腫瘤患者經外周靜脈留置中心靜脈導管置管后院外自我維護知識及意愿. 中國老年學， 2012， 32（19）：4139-4141.

[2] 董慧君. 套餐化護理管理模式在ICU中心靜脈導管置管與維護中的應用. 全科護理， 2016， 14（31）：3322-3324.

[3] 趙樹娟. 廣東省三級醫院經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）的應用現狀的調查研究. 中山大學， 2010.

[4] 居來提·阿布都， 阿娜爾汗·熱合曼. 鎖骨下靜脈置管導管相關感染與留置時間的相關性. 中國老年學雜志， 2013， 33（6）：1379-1380.

[5] 李蘭花. 經外周中心靜脈置管與傳統鎖骨下靜脈置管應用于惡性腫瘤患者的效果評價研究. 山東大學， 2011.

[6] 劉鳳梅. 中心靜脈導管相關感染的現況及影響因素研究. 湖南師范大學， 2013.

[7] 葉麗萍， 夏海英， 孫佩紅， 等. 應用失效模式和效果分析降低經外周靜脈中心靜脈導管置管風險的研究. 中國實用護理雜志， 2013， 29（5）：40-42.

[8] 吳清霞， 林海燕， 林白浪， 等. 經外周靜脈置入中心靜脈導管置管患者醫院感染病原學特征與干預效果. 中華醫院感染學雜志， 2016（3）：692-694.

[9] 朱燕妮， 陸燕英， 高源根， 等. 集束干預策略在預防ICU中心靜脈導管相關性血流感染中的應用. 護理研究， 2014（32）：4066-4067.