脊柱內(nèi)鏡下不同手術(shù)入路方法治療腰椎間盤突出癥的效果

張俊+余化龍+劉亞?wèn)|+黃曉華+管景

[摘要] 目的 研究脊柱內(nèi)鏡下椎旁肌間隙入路和傳統(tǒng)后正中入路治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。 方法 選取湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院2013年8月～2015年6月收治的腰椎間盤突出癥患者108例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，每組各54例。所有患者均在脊柱內(nèi)鏡下接受手術(shù)治療，其中對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)后正中入路，觀察組患者采用椎旁肌間隙入路，術(shù)后均獲得隨訪1年，比較兩組患者的手術(shù)效果及各種并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)比較術(shù)后不同時(shí)間腰背疼痛評(píng)分（VAS）和功能障礙指數(shù)（ODI）。 結(jié)果 觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及臥床休息時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P < 0.01），觀察組術(shù)后1、7 d及1個(gè)月的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P < 0.01），觀察組術(shù)后1、3個(gè)月及1年的ODI均顯著低于對(duì)照組（P < 0.01），兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 脊柱內(nèi)鏡下椎旁肌間隙入路手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果顯著，可明顯減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，且術(shù)后并發(fā)癥較少，同時(shí)可明顯改善疼痛及功能障礙，具有較高的療效和安全性，值得在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 脊柱內(nèi)鏡；椎旁肌間隙入路；腰椎間盤突出癥；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）03（c）-0090-05

Effect of different surgical approach spinal endoscopic treating lumbar disc herniation

ZHANG Jun1，2 YU Hualong2 LIU Yadong2 HUANG Xiaohua2 GUAN Jing3

1.School of Basic Medical Sciences， Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430071， China； 2.Department of Orthopaedics， Dongfeng Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine， Hubei Province， Shiyan 442008， China； 3.Department of Surgery， Dongfeng Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine， Hubei Province， Shiyan 442008， China

[Abstract] Objective To study clinical efficacy of endoscopic spine and paraspinal intermuscular approach after traditional posterior midline approach treating lumbar disc herniation. Methods From August 2013 to June 2015， in Dongfeng Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine， 108 patients with lumbar disc herniation were selected and divided into the control group and the observation group by random number method. All the patients were treated with endoscopic spine surgery， the control group was treated with posterior midline approach， the observation group was treated with paraspinal intermuscular approach， all patients were followed up for 1 year after surgery， the complication rates and surgical effect index of two groups were compared， and the VAS score， disability index （ODI） at different time were also compared. Results The operation time， blood loss， postoperative drainage and bed rest time in the observation group were significantly lower than those in the control group （P < 0.01）， the VAS scores after operation 1， 7 d and 1 month in the observation group were significantly lower than those in the control group （P < 0.01）， and the ODI after operation 1， 3 months and 1 year in the observation group were significantly lower than the control group （P < 0.01）， and there was no significant difference of the incidence between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Endoscopic spine paraspinal intermuscular approach surgical treatment the lumbar disc herniation has a significant efficacy， it can significantly reduce operative time and blood loss， it has a fewer postoperative complications， and it can significantly improve pain and dysfunction， so it has high efficacy and safety that worthy of promotion.

[Key words] Spinal endoscopy； Paraspinal intermuscular approach； Lumbar disc herniation； Clinical efficacy

腰椎間盤突出癥（LDH）是脊柱外科高發(fā)的疾病之一，其發(fā)生主要與腰椎間盤中髓核、軟骨板及纖維環(huán)發(fā)生退行性病變，同時(shí)在年齡、負(fù)重及外力等因素刺激下，導(dǎo)致髓核突破破裂位置進(jìn)入后方或椎管內(nèi)，從而壓迫相應(yīng)部位神經(jīng)，引發(fā)腰腿部疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。該病臨床主要發(fā)病于中老年人群中，主要表現(xiàn)為腰部疼痛及腿部放射性疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腿部感覺(jué)及功能的障礙，甚至發(fā)生馬尾綜合征。臨床治療腰椎間盤突出癥以緩解和消除癥狀，提高患者生活質(zhì)量為目的，常見(jiàn)治療方案包括手術(shù)和非手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要以休息、理療、中醫(yī)及西醫(yī)治療等措施[2]，但該方法僅在癥狀較輕或首次發(fā)病患者效果明顯，但癥狀較重者常易出現(xiàn)病情反復(fù)發(fā)作，癥狀加重等現(xiàn)象，因此必須接受手術(shù)治療[3]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡治療已逐漸替代了傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，目前脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療主要以后正中入路為主，但隨著該入路在臨床的廣泛開展，其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、預(yù)后質(zhì)量較差等缺點(diǎn)充分呈現(xiàn)[4]。研究顯示[5]造成手術(shù)效果差的原因，主要是由于該入路對(duì)椎旁肌群損傷所致，因此近年來(lái)椎旁肌間隙入路治療逐漸得到應(yīng)用，其創(chuàng)傷小、預(yù)后質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)已得到了臨床認(rèn)可。本研究就將兩種入路手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效進(jìn)行比較，現(xiàn)將具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院2013年8月～2015年6月收治的腰椎間盤突出癥患者108例，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各54例。對(duì)照組患者男30例，女24例，平均年齡為（60.58±6.47）歲，平均病程為（10.26±4.31）個(gè)月，其中病變節(jié)段：L2～3共5例、L3～4共11例、L4～5共23例、L5～S1共15例；觀察組患者男29例，女25例，平均年齡為（60.83±6.35）歲，平均病程為（10.31±4.27）月，其中病變節(jié)段：L2～3共4例、L3～4共12例、L4～5共22例、L5～S1共16例。兩組患者的性別、年齡、病程及病變位置等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合臨床腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；②均符合手術(shù)適應(yīng)征；③經(jīng)腰椎X線檢查未發(fā)現(xiàn)腰椎不穩(wěn)；④術(shù)后均獲得1年以上隨訪；⑤均為單一腰椎節(jié)段病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心腦血管、肝腎肺等器官功能疾病；②合并有脊柱其他節(jié)段病變患者；③合并全身性疾病、免疫性疾病患者；④自身已伴有功能障礙患者。

1.2 方法

兩組患者均行全麻后手術(shù)，取患者俯臥位進(jìn)行手術(shù)，墊空腹部同時(shí)常規(guī)消毒處理，對(duì)照組患者行后正中入路治療，首先做8 cm左右后正中縱行皮膚切口，并以病變節(jié)段為中心逐層切開皮膚及皮下組織，并將多裂肌的棘突起點(diǎn)切斷，同時(shí)沿著棘突將骶棘肌依次分離至保留椎間小關(guān)節(jié)結(jié)束，隨后進(jìn)行置釘和椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)置入處理，并將病變節(jié)段椎間盤摘除。觀察組患者行椎旁肌間隙入路治療，同樣取8 cm左右后正中縱行皮膚切口，以病變節(jié)段為中心依次切口皮膚及組織，并在脊柱內(nèi)鏡引導(dǎo)下向兩側(cè)分離至腰背筋膜顯露，并在旁邊做4 cm左右切口切口胸腰筋膜，此時(shí)可觀察到兩側(cè)最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙，并將其頓性分離至關(guān)節(jié)突及椎板間隙，同時(shí)在脊柱內(nèi)鏡下置入椎弓根螺釘，病變側(cè)進(jìn)行減壓切除關(guān)節(jié)突及其周圍韌帶及軟組織。通過(guò)椎間孔使椎間盤完全顯露，可明顯觀察到椎間盤對(duì)上位神經(jīng)根產(chǎn)生明顯占位，同時(shí)采用神經(jīng)鉤將神經(jīng)根向外上方牽拉，并切開纖維壞后摘除髓核，從而消除神經(jīng)根占位。采用合適力度撐開椎體，選取大小合適的植入減壓自體骨和同種異體骨粒椎間融合器植入椎間隙，在脊柱內(nèi)鏡和X線機(jī)共同證實(shí)連接良好后，植入連接桿并對(duì)椎間隙適當(dāng)加壓固定處理，同時(shí)安裝椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)，常規(guī)沖洗清理傷口后，在減壓部放置留置管并逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及臥床休息時(shí)間；②比較兩組患者的切口愈合不良、椎管內(nèi)血腫、馬尾損傷、椎間隙感染及嚴(yán)重疼痛麻木等并發(fā)癥發(fā)生率；③比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、7 d及1個(gè)月后的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分差異；④比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年的Oswerstry功能障礙指數(shù)（ODI）差異。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]，滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。Oswerstry功能障礙指數(shù)主要包括對(duì)患者的腰腿疼痛程度、單項(xiàng)功能及個(gè)人綜合能力三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定[7]，其中單項(xiàng)功能包括行走、站立、坐及負(fù)重等，共9個(gè)小項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分為0～5分，分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)效果指標(biāo)比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及臥床休息時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的各項(xiàng)手術(shù)效果指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組并發(fā)癥情況比較

觀察組患者的切口愈合不良、椎管內(nèi)血腫、馬尾損傷等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.3 兩組腰腿疼痛評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），觀察組患者術(shù)后1、7 d及1個(gè)月的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后腰腿疼痛評(píng)分比較（分，x±s）

注：與同組術(shù)前比較，①P < 0.05；與同組術(shù)后1 d比較，②P < 0.05；與同組術(shù)后7 d比較，③P < 0.05

2.4 兩組功能障礙指數(shù)比較

兩組患者術(shù)前的ODI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），觀察組患者術(shù)后1、3個(gè)月及1年的ODI均顯著低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表4。

2.5 典型病例手術(shù)前后MRI結(jié)果

術(shù)前L5～S和L4～L5均有明顯的腰椎間盤突出，并明顯壓迫脊髓，經(jīng)手術(shù)治療后脊髓壓迫完全解除，腰椎間盤恢復(fù)正常，見(jiàn)圖1、2。

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見(jiàn)的疾病，多發(fā)生于中老年人群，男性多于女性，以下腰椎發(fā)病最為常見(jiàn)，占到發(fā)病總數(shù)的90.0%以上[8]，其中L4～5腰椎節(jié)段比例達(dá)到60.0%。患者主要表現(xiàn)為腰腿部位的疼痛，是造成中老年人腰腿疼痛的主要原因之一[9]，病情嚴(yán)重者還可出現(xiàn)相應(yīng)感覺(jué)及功能的異常，嚴(yán)重影響其正常生活質(zhì)量[10]。目前臨床治療腰椎間盤突出癥的方案較為豐富，對(duì)于癥狀較輕或首次發(fā)病患者多采用中西醫(yī)為主的保守治療方案，但對(duì)于病情嚴(yán)重患者通常保守治療很難實(shí)現(xiàn)有效治療[11]。因此對(duì)于該類患者需結(jié)合手術(shù)治療干預(yù)，對(duì)于改善患者病情和生活質(zhì)量具有重要作用[12]。手術(shù)主要包括微創(chuàng)和開發(fā)性手術(shù)兩種，隨著近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)生，傳統(tǒng)開放手術(shù)因其對(duì)手術(shù)周圍損傷大、術(shù)后預(yù)后時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)[13]，目前已基本被微創(chuàng)手術(shù)所取代。脊柱內(nèi)鏡是腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療的主要輔助手段，傳統(tǒng)治療多采用后正中入路進(jìn)行腰椎融合術(shù)，具有一定的臨床療效，但隨著該入路的廣泛開展，其治療缺點(diǎn)也得到廣泛關(guān)注。大量臨床研究顯示[14-15]后正中入路手術(shù)需沿著棘突旁做骨膜剝離椎旁肌群，導(dǎo)致肌肉多附著點(diǎn)損害，因此術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)，且存在較高纖維和脂肪變形風(fēng)險(xiǎn)，最終造成肌群功能減弱腎臟功能性廢用。且術(shù)中對(duì)肌群血管及神經(jīng)的損傷，也可造成肌肉變形，術(shù)后功能恢復(fù)較差[16]。因此傳統(tǒng)后正中入路雖能有效改善患者腰腿疼痛感，但患者術(shù)后腰部功能康復(fù)不理想，生活質(zhì)量改善度較低[17]。

椎旁肌群在解剖學(xué)上是維持腰椎穩(wěn)定性的重要部分，該肌群主要由最長(zhǎng)肌、棘肌、多裂肌、半棘肌、回旋肌及棘突間肌等肌肉組成，既往研究已證實(shí)[18]，腰椎深面肌層主要在腰椎中主要起著維持穩(wěn)定性和正常功能作用，其中多裂肌對(duì)腰椎穩(wěn)定性其中決定性作用，因此手術(shù)操作應(yīng)避免對(duì)該肌群的損傷[19]。近年來(lái)經(jīng)椎旁肌間隙入路得到臨床的廣泛重視，臨床研究顯示脊柱內(nèi)鏡下應(yīng)用該入路通過(guò)肌間隙將肌肉向兩側(cè)分開，可使橫突、椎旁肌、小關(guān)節(jié)及肌間隙達(dá)到有效松弛狀態(tài)，因此避免了術(shù)中椎旁肌受到強(qiáng)力牽拉，有效保護(hù)脊椎階段完整的解剖結(jié)構(gòu)，保障了其正常的功能及穩(wěn)定性[20-21]。同時(shí)術(shù)中經(jīng)最長(zhǎng)肌和多裂肌間隙進(jìn)入實(shí)施手術(shù)，有效避免對(duì)其他肌肉損傷，減少術(shù)后出血量及提高術(shù)后康復(fù)速度，同時(shí)術(shù)中無(wú)需對(duì)其他肌肉剝離，極大縮短了手術(shù)時(shí)間。本研究結(jié)果同樣顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及臥床休息時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P < 0.01），術(shù)后VAS評(píng)分和ODI均明顯低于對(duì)照組（P < 0.01），術(shù)后并發(fā)癥觀察組較低于對(duì)照組但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05），證實(shí)經(jīng)椎旁肌間隙入路治療的手術(shù)效果顯著，且術(shù)后預(yù)后質(zhì)量和安全性較高。

綜上所述，脊柱內(nèi)鏡下椎旁肌間隙入路手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果顯著，可明顯減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，且術(shù)后并發(fā)癥較少，同時(shí)可明顯改善疼痛及功能障礙，具有較高的療效和安全性，值得在臨床推廣。

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（收稿日期：2016-11-25 本文編輯：蘇 暢）