關于成立小兒外科手術專科護士培訓基地的探討

郎榮蓉

[摘要] 本文從小兒外科手術室專科培訓的必要性、培訓形式和培訓內容進行論述，提出手術室專科護士培訓的重要性。近年來，隨著小兒外科臨床科室的分科再次細化，要求兒外手術專科護理配合應與之相適應并同步進行改進。手術過程中的護理配合是保證手術安全非常重要的環節，掌握良好的兒外疾病專業知識和熟知手術過程是決定手術配合順利完成的關鍵一步；因此專業化團隊的培養和建立非常重要，尤其是兒外專業的手術專科護理配合培訓突顯其獨特性。

[關鍵詞] 小兒外科；護理；手術室；安全；專科培訓基地

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（c）-0189-04

The study of establish training base about pediatric surgery operative specialist nurse

LANG Rongrong

Operation Room， Tianjin Childrenˊs Hospital， Tianjin 300134， China

[Abstract] This paper states the necessity of pediatric operating room specialist training， training content and training type. Propose the importance of operating room specialist nurse training. In recent years， along with the clinic surgical departments further division， pediatric operation specialist nursing is required to be improved at the same time. Nursing cooperation is a very important process during the operation. It is a key step to complete operation cooperation smoothly with good command of specialist knowledge and well known with the surgical process. Therefore the professional team cultivation and establishment is very important during this process， especially in pediatric surgery nursing， which cooperated with training.

[Key words] Pediatric surgery； Nurse； Operation room； Safety； Specialist training base

近年來，隨著醫療體制改革開展并逐步走向完善，全社會要求整體提高醫療質量，細化醫療服務項目，與之相適應的是臨床手術科室逐步從綜合手術科室向細化的專科手術科室分化的趨勢[1]。目前國內各大兒童專科醫院逐步將小兒外科專業進行扁平化改造，進一步成立普通外科、泌尿外科、骨科、神經外科、新生兒外科、心臟外科、整形外科、胸外科等十幾個亞專科科室，外科各專業的專科化設立要求手術室護理專業化的需求應與之相適應。目前來看，外科手術專科組的設立是推進手術專科化發展的需要，是對手術室專科手術護理配合提出更高要求，也是將來臨床手術護理學科教學發展的必然出路[2]。日前衛生計生委提出我國培養專科護士的背景和意義在于以下3個方面：一是高等護理教育的發展促使護理人員在專業發展方面期望更多的選擇和更高的目標；二是減少護理相關的并發癥，降低醫療成本。三是大力發展社區和家庭護理、專科護士門診，減少住院治療，降低醫療費用，以較低的成本獲取高質量的醫療和護理[3]。條例中第一條就明確提出護理人員在專業發展方面期望更高的目標，這也是專業化護理發展的必經之路；為符合衛生計生委倡導的專科護士培訓體系，各地區紛紛建立專業化護士培訓制度[4]。從發達國家的經驗來看，專科護士的規范化培訓將為各級醫院培養一批臨床專業化護理骨干，并以此大力推動護理事業的快速發展[5]。因此，這項工作推廣勢必會提高我國的專科化護理水平，在護理事業發展邁上一個新臺階。目前，我國尚沒有成立小兒外科專科護士培訓體系，多數手術室護理人員選擇在成人醫院完成手術專科護理培訓工作，這是目前臨床工作中遇到的主要問題。眾所周知，兒外科手術專科護士進行專業培訓可以改進手術安全性，提高患兒的診治護理質量；在我國目前的臨床醫療工作狀況下，保證患兒的生命安全至關重要，因此，成立小兒外科手術室專科護士培訓基地更顯出其重要性。通過這些年參與小兒外科手術室的臨床護理和教學管理工作，對于小兒外科手術專科護士培訓工作有以下幾方面的思考。

1 手術護理配合工作存在問題

目前我國兒童醫院的狀況是大專科、小綜合醫院，每家兒童醫院臨床科室設置齊全，手術室是綜合性現代化手術室，涉及和服務的臨床手術科室較多，外科部設立10幾個科室，還有ENT，眼科，口腔科，皮膚科等都需要手術間來完成日常手術工作和急診手術。再有手術中心下屬的內鏡中心承擔腸鏡、支氣管鏡和胃鏡手術，手術配合護士應具有相應的內鏡消毒技術和內鏡設備調試技術，手術所涉及的種類和數量較多。尤其是近年來，隨著微創外科技術在各個領域的逐步開展，精密儀器增多，分科較細且專業化程度要求較高；傳統手術方式是通科配合，護士不固定專業組，隨意配合各科手術，護士全而不精，專科配合不熟練，容易影響手術質量[6]。近年來，各個手術相關科室開展新手術種類比較多，目前我國已有綜合醫院的小兒外科廣泛開展da Vinci機器人手術的報道，將來的發展趨勢是更多的機器人手術器械將進入中國各大兒童醫學中心，精密儀器的管理、維護以及保養，紛紛提出是否可以配備專科護士配合手術以及手術相關器械的準備工作。某些臨床科室主任在進行復雜手術前點名要求某位護士來參加其手術配合工作，這些日常的工作需求，要求醫務人員改變傳統理念提高服務質量，滿足這些臨床日益增長的需求[7]。眾所周知，手術配合順利，手術團隊各級醫務人員心情舒暢，手術完成好，時間短，效果好，勢必給患兒減輕圍術期痛苦，降低醫療費用，這也是全社會的普遍要求[8]。在這個前提下，提出專科護士培訓的必要性；固定專業護士，固定手術臺，這樣模式的推廣也有助于已經固定專業的專科護士的學習和進步。從目前天津市兒童醫院（以下簡稱“我院”）護士參加手術室專科護士培訓以來，可以看到學員開闊了眼界，提高了基礎知識水平和臨床專業技能水平，手術配合更趨于智能化，人性化，這是參加專科培訓的優勢所在[9]。同時，也看到參加成人大外科的專科培訓存在的問題，這樣的培訓設立教學科目涉及到兒外科專科知識缺乏，尤其是在兒童醫院出來參加培訓的護理人員，其小兒外科專科特點突顯其特殊性；參加成人醫院的普通外科專科培訓，其兒外專科知識提高不足，她們需要更符合專科知識的兒外科基地手術專科培訓，這樣的培訓才更符合兒科臨床一線需求。誠然，專科護士的成長需要時間，除了本專業的知識的積累外，其專業特長形成還需要大量的臨床實踐操作，只有這樣才會成為專業的高級手術護理配合者[10]。

2 兒外科護理專科化成立的必要性

雖然我國的經濟近年來有很大的發展，國家的經濟狀況也有很大的改善，但是醫療上的投入占國民收入的比例還是相對較低。重視婦幼保健事業是中國特色社會主義的優越性的具體表現，這也與目前提倡的重視婦女兒童的健康問題的基本國策相吻合。建國初期從零開始，各省市先后都建立了綜合性兒童醫院，并且通過兒科醫療系的教育制度集中培養兒科人才，充實了各個兒童醫院的各專業。目前我國設置兒童醫院的地區很多，除去西藏、海南外，各個省市、自治區、直轄市均有具有一定規模的兒童醫院，有的省市不止一家兒童醫院，在國內達到一定規模的兒童醫療單位已有60多家，都有培養小兒外科專科醫生的能力。但隨之出現的問題是兒外科專科護理配合沒有成立與之相配套的培訓體系，兒外科手術專科護士的培養目前仍掛靠在成人醫院外科進行培訓工作，而沒有一個專門面對兒科手術護士的培訓計劃和培訓大綱；這是亟需解決的問題之一。日常工作中，手術室專科護士培訓主要是護理部獨立培訓，手術室專業護士長，專科組長，高年資護士組成的培訓小組對新入科的護士進行入科后的護理配合培訓；而內容一般采用業務學習，護理查房，操作示范等培訓模式；但是護士長的專科知識的局限性以及專科化程度不高，難以全面剖析專科手術特點及配合原則，而不能有效地提高手術專科護士的護理配合實踐活動。而隨著外科手術專科化程度的提高，要求專科護士配合的呼聲也越來越大，尤其是兒外科具有非常強的專業特點，要求開展專科護士培訓之路勢在必行[11]。隨著醫學的不斷發展和提高，各專業組的治療水平逐步提高，要求手術室護士的整體素質和專業水平應該與現代醫學的發展相適應。建立小兒外科護士培訓基地另外一個原因是由于小兒外科手術的特殊性和珍貴性，由于我國的計劃生育政策改變以及目前的部分家庭可以有二孩的政策出臺，兒科手術需求量急劇增加，同時需保證手術不可以有絲毫的怠慢和閃失。因此，借鑒國外專科培訓的經驗[12]，將實施的專科護士培訓制度設立在有培訓能力的兒童專科醫院內進行，這些培訓工作對于提高小兒外科圍手術期安全性非常重要，希望各主管部門給與極大關注。

3 呼吁成立小兒外科護理培訓基地

目前兒科醫生較為匱乏，兒科醫院建設投入不多，兒科醫護工作環境差，許多醫學院畢業的學生不愿意選擇兒科專業進行工作，而對于兒科醫務工作者社會要求高的現狀是我國的特殊國情[13]。既然政策方面已逐步體現出重視兒科事業的發展，應該提出建立兒外科專科護理培訓基地的重要性，并希望盡快付諸行動，成立兒外科護理培訓基地[14]。目前的培訓計劃和培訓大綱都是圍繞成人醫院的護士培訓體系制訂的[15]。所有的專科護士培訓計劃都是按照成人外科的需求進行規劃和授課的，日前提出的外科專科護理培訓大綱，這份培訓大綱是為貫徹落實《中國護理事業發展規劃綱要（2005-2010年）》，提出加強醫院臨床專業化護理骨干的培養[16]。大綱中在手術配合和護理操作技術方面提出基本目標要求如下：手術常用無菌技術；手術體位安置原則、方法及常見體位并發癥的預防；常見手術麻醉配合；微創手術、器官移植手術的配合技術；手術中器械、物品的清點核對；手術標本處理；手術患者搶救配合技術；麻醉后恢復護理；手術室護理操作技術。但缺乏相應的小兒外科相關專業的護理培訓大綱，培訓目標以及培訓要求；小兒外科相關手術有其特點，與成人的手術方式和手術配合有諸多不同之處，因此建立相應的小兒外科手術專科護士培訓計劃和培訓大綱要求勢在必行。小兒外科與小兒內科的分工如同成人內科和成人外科分工一樣，應該同屬于二級學科，都有獨立的專科培訓體系，尤其是新畢業的護士更應進行專業化的培訓后方可進入兒科工作[17]。但是目前的現狀是兒科專科護士的培養標準中，從培養目標，培養方法，培養內容與要求，輪轉科室到參考文獻都沒有涉及到小兒外科的專科護理培訓內容[18]。可以設想在成人外科培訓3年的并獲得執照的醫療護理人員在基層醫院進行小兒外科的醫療和護理工作是對3億兒童極大地不負責任。因此，成立小兒外科的專科護理培訓基地，為兒童醫院培養更多的專科護理人員，更好地服務廣大患兒，具有重要意義。

4 關于小兒外科專科護理培訓內容的思考

小兒外科目前國內已經成立培訓基地，作為小兒外科培訓基地，直接接受醫學院畢業生，獨立開展小兒外科專科培訓；有規模較大的綜合性兒科醫院也應設立兒外專業護理專科培訓，接受專科護士的培訓計劃。也應該有專門的大綱和要求，作為小兒外科手術護理專科培訓內容應與小兒外科相關疾病進行修訂并制訂出符合小兒外科特點的手術護理培訓內容[19]。具體手術專業護理培訓內容要求如下：

4.1 專業授課

包括小兒外科疾病的介紹，常規手術的術前準備，術中注意事項和手術后可能出現的合并癥的介紹；這些內容的學習對于手術護理配合和更好的輔助醫生完成手術非常必要[20]。其他方面知識培訓應包括小兒常規手術的消毒范圍以及鋪巾方式，各種手術的配合技術，物品的準備和特殊要求，腔鏡手術的準備和配合要點，腔鏡設備一般故障排除，腔鏡器械的清洗，保養方法。本專業最新發展狀況和動態，人體相關的解剖學及病理學知識。

4.2 操作技能培訓

小兒外科有其特點，包括膽道閉鎖手術，肛門閉鎖手術，先天性巨結腸手術，尿道下裂手術，腎盂積水手術，食道閉鎖手術，先心病手術，脊髓拴系手術，癲癇病灶切除手術以及食道裂孔疝手術都是非常專科的手術，其圍術期管理有其獨到之處，無論是手術器械的準備和手術方式的選擇與成人手術有著天壤之別；因此這樣的專科技能培訓非常必要。另外還有專科特殊的體位擺放，專科特殊器械的使用與配合及規范化培訓，正規的手術配合示范，建議設立專科專人進行培訓[21]。

4.3 特殊器械準備使用常識

小兒外科特殊手術配有非常專科的器械；例如膽道探子，細小的瘺管探子，特殊的拉鉤，肛門擴張器，肛門電刺激儀，腦積水引流管，特殊的直角鉗，4 mm以及更細的腹腔鏡操作器械，隨著經臍單孔腹腔鏡操作的臨床廣泛應用，對于專科護士的要求越來越高，需要提前調試手術所需器材以及術中配合的精準性。每個手術的需求不同，因此要求手術準備時應與手術醫生進行溝通，避免手術過程中尋找器械造成不必要的等候時間。特殊器械的保養和使用基本知識講座，特殊物品的使用，邀請各個器械和縫線廠家來院進行講座，增加專業知識[22]。

4.4 臨床醫生參與授課，加強與手術醫生交流溝通

安排有專業特長的專家參與授課，講解各專科手術特點和注意事項。在專科基地培訓過程中，若遇到特殊手術或有特點的手術，應在結束后邀請相關專家進行講評，提出相關的問題和解決方法，關鍵步驟和關鍵器械的使用，避免下次手術出現同樣不愉快的問題[23]。

5 小結

小兒外科手術室專業護理培訓工作旨在更好地為臨床一線服務，建立手術室專科護理培訓基地對于年輕護士的成長過程非常必要[24]。從目前的專科培訓過程中已經得到益處，臨床上提倡專科化培訓和管理模式，在一定程度上改變傳統手術室的工作理念和管理模式，實現了轉化人員專職化，工作流程科學化，在一定程度上提高手術室的服務質量和服務水平。專科護士培訓小組針對護士的基本情況制訂系統的培訓計劃，對專科護士進行標準化培訓，使護士掌握全面的專科知識和專業技能。成立專科培訓小組形式使醫護之間配合相對固定，專科護士對本專科的手術方式、特點、醫生的習慣和特殊要求也更為熟悉，尤其是兒科疾病的講解更符合小兒外科專業的特點。手術護士都在成人醫院進行專科護士的培訓工作，參觀和學習的手術都是成人常見的手術，例如胃癌根治術、直腸癌根治術、甲狀腺癌、乳腺癌手術等，這些手術在兒童醫院幾乎是看不到的，許多手術方法和手術配合回到兒童醫院都無法套搬，也無法復制。但是護士專科化培訓本身還是有其優勢所在，專科化培訓可以在某些層面上進行交流，開闊視野，提高團隊精神和集體榮譽感，每個人的講評工作給每個培訓人員增加信心，更好的投入到將來的工作中[25]。參加專科培訓計劃調動了每個學員的積極性，配合手術的主動性、準確性和默契程度大大提高，從而提高手術配合質量，縮短手術時間，保證手術安全，提高手術醫生的滿意度，也全面提高了護士的職業素質，將專科護理效應最優化，使專科手術配合呈現良性發展的趨勢[26]。實際上，成人外科短期培訓+ 小兒外科的專科化培訓，這種多渠道的專科培訓計劃同樣有助于小兒外科專科護理事業的發展，更有助于提高兒外科專業化水平的提高，保證患兒圍術期的安全性。

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（收稿日期：2016-12-18 本文編輯：李岳澤）