城鄉居民醫保整合銜接和管理體系建設研究

王曉紅

摘要：城鄉居民醫保整合是新時期國家機構改革和職能轉變的重要舉措之一，要求實現城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療等多個職責的統一管理，但是截至到目前為止，城鄉居民醫保整合銜接不徹底，管理體系建設不完善等缺陷，大大影響著醫保經辦效率、社會公平等多方面發展，實現全國各地區的基本醫保普及成為當前社會機構服務職能建設的當務之急。本文主要通過對城鄉居民醫保整合銜接和管理體系建設的重要性出發，分析新的時代背景下城鄉居民醫保整合銜接和管理體系建設的現狀，最終挖掘出實現城鄉居民醫保整合銜接和管理體系全面建設的渠道。旨在推動人人享有基本醫保。

關鍵詞：城鄉居民醫保；整合；管理體系；建設

中圖分類號：C913 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）031-00000-02

近幾年來，城鄉居民醫保整合銜接成為國家機構改革和職能轉變的重要組成部分，如何將多個醫療保險職責歸集為一個部門管理，增加不同階層醫療保險的聯系性和互通性，成為當前城鄉居民醫保發展的重難點問題。因而隨著中央下發的文件精神，全國各地展開了城鄉居民醫保整合試點，通過多數試點的整合發展來看，城鄉居民醫保整合銜接呈現出雙面性特點，一是對社會分配公平、居民醫保人數增加、參保對象的受益程度等發揮了積極效應，另一方面是政府和市場之間的關系越發尖銳，醫保管理體系仍傾向于高繳費高收益的繳費管理方式，這實際上有一次拉開了社會貧富差距。因而展開對城鄉居民醫保整合銜接和管理體系建設研究具有現實意義和理論意義。

一、城鄉居民醫保整合銜接和管理體系建設的重要意義

（一）有利于推動社會經濟發展

中國特色社會主義經濟體制發展，主要是發揮市場對經濟的主導作用，國家采取宏觀調控，引導經濟的健康穩定發展。對于我國出現的社會分配不均、基金收支不高、社會公共服務所消耗資金、基礎多等問題，直接沖擊我國經濟發展狀況。所以實現城鄉居民醫保整合銜接能夠有效節約社會公共服務成本、帶動基金共濟發展、提高城鄉居民可支配的資金。為經濟發展提供更多的資源。

（二）有利于構建和諧社會環境

目前，在全國各地全面推廣城鄉居民醫保整合工作。實現城鄉居民醫保整合銜接工作和構建科學的管理體系能夠更好地發揮全民醫保基礎性作用，緩解我國“看病難，看病貴”等民生問題；與此同時，城鄉居民醫保整合大大增加了參保人數、參保人員的收益。縮小了城鄉發展不平衡帶來的一系列民生問題，并且還擴大了醫療需求，帶動農村基礎設施建設，縮小城鄉發展差距。

總之，實現城鄉居民醫保整合銜接是構建良好城鄉居民關系，推動城鄉經濟發展的重要舉措，而構建科學的管理服務體系則是經濟發展、公共服務有序開展的保障。

二、城鄉居民醫保整合銜接和管理體系建設的現狀

（一）城鄉居民醫保整合銜接不夠徹底

受到城鄉居民醫保的不同籌資標準、不同保障水平等因素的影響，當前城鄉居民醫保整合銜接工作難以開展，整合工作具有不徹底性。主要表現城鄉居民醫保整合要求徹底的統籌原有的城鄉居民“三保”，明確“三保”籌資方式、分配方式，并且能夠制定行之有效的措施，為“三保合一”的整合銜接提供基礎。但實際上，城鎮居民醫保、新農合和城鎮職工醫保這三者之間的不具有完全性，如新農合能夠自行選擇繳納的金額，根據繳納資金的不同，國家機構能夠為居民提供相同的醫保資金。城鄉居民主觀能動性的不同、經濟能力的差異都為“三保合一”整合銜接發展提出挑戰，基層在開展整合工作時，難度大大增大。導致當前城鄉居民醫保整合銜接呈現出不徹底的特點。

（二）城鄉居民醫保整合管理體系不健全

科學、系統的管理體系是實現城鄉居民醫保整合銜接的保證。即通過管理體系能夠消除城鎮居民醫保、新農合和城鎮職工醫保三者在繳納對象、繳納資金等方面的差異。事實上，當前所構建的管理體系不具有全面性，即不能夠根據全國各地經濟發展水平制定相同的制度的籌資檔次，實現城鄉居民醫保的公平性、基礎性特點；另一方面是當前的管理體系僅僅屬于靜態管理制度，即當城鄉居民發生流動時，一些就醫需求則被忽視。如在去年外出打工的小王今年六月回到家鄉發展，但其醫保原本是在單位繳納，而在家鄉沒有繳納新農合。城鄉居民醫保整合的相關管理體系也未能針對這種特殊情況采取特殊的解決方案，繳納工作是每年一次、每次在限定的時間內完成。最終使群眾的合法利益受損。

（三）城鄉居民醫保整合銜接和管理體系未能形成監督評價體系

城鄉居民醫保整合銜接并不是一步登天的，而是通過試點再向全國各地進行推廣發展，而整合銜接和管理體系是否有效是通過監督評價體系來確定的，從而才能真正有效提高公共服務質量。但是當前，城鄉居民醫保整合銜接和管理體系建設未能形成專業的監管評價機構和機制。如醫保的總體支付金額是一個限制，醫療機構在實現支付職能時能夠發揮主觀性，不提供對重特大疾病醫療服務。這一舉動，大大降低了醫保整合原有的服務職能。而另一方面，醫保整合后，缺乏社會監督，而醫保經辦部門同財政部門之間屬于同一機構體，對醫保基金進行監管和撥付，主要是進行自管自督，整體效果不佳。無法做到醫保基金的公開化、透明化。

三、城鄉居民醫保整合銜接和管理體系建設對策建議

（一）加強總體分析設計

要求把握城鄉居民醫保整合銜接和管理體系等多個方面的分析設計。實現個性和共性的共同發展。具體措施一是在管理體系建設中，要求經辦步驟管理、信息系統管理、執行管理等多種層面的統籌兼顧；二是要求在尊重城鎮職工醫保和城鎮居民醫保、新農保之間的個性發展特點的前提下，尋求一個共同的制度，將籌資方式和不同的籌資檔次實現統一化管理。總之，實現城鄉居民醫保整合銜接和管理體系建設要求把握總體發展，推動個性發展。

（二）加快城鄉居民醫保細節處的制度改革

城鄉居民醫保整合銜接和管理體系建設發展的不和諧主要是由于隨著社會的不斷發展，對于城鄉醫保整合銜接和管理體系不斷提出新的要求，因而一些細節處的制度改革至關重要。當前要求能夠充分完善報銷制度、對重特大疾病要求加大醫保支付力度。所以要求對醫保支付方式進行改革創新；對城鄉居民醫保整合和管理的相關機構的合作機制進行創新優化等措施。

（三）建立健全具體的整合銜接和管理監管制度

城鄉居民醫保整合和管理工作都屬于國家機構的職能的履行，因而要求能夠接受社會監督。當前實現社會監督要求從以下兩方面實現，一是加強對醫療服務的監控，即醫療機構不應為醫保介入而降低服務質量，即盡可能讓城鄉居民能夠在醫保前提下接受醫療救治；二是加強對醫保基金的監管，要求構建第三方監管機構，保證醫保基金運行的有序性和科學性，同時要求能夠聘請專業的人員，對基金的征收、流動和支付等情況進行定期定時公開管理。

四、結語

綜上所述，城鄉居民醫保整合銜接和管理體系建設的現狀總體上是能夠促進經濟發展，推動社會公平等發展的。但在具體操作過程中，仍會存在這樣或是那樣的問題，嚴重影響城鄉居民醫保整合銜接的發展，制約其發揮原有的社會職能。因而本文提出的推進城鄉居民醫保整合的對策和建議，以期推動其又快又好開展整合銜接工作，構建科學有效管理體系。

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