中西醫結合治療心力衰竭伴大量胸腔積液1例體會

包靈軍

【摘要】通過對心力衰竭的中醫病因病機的探討及用于治療心力衰竭的中藥現代藥理特點研究，證實中醫中藥治療心力衰竭的可行性及特殊優越性，為治療難治性心力衰竭特別是利尿劑抵抗型心力衰竭提供經驗。

【關鍵詞】心力衰竭；中西醫結合；診療心得體會

【中圖分類號】R541.6；R561 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.16.00.02

心力衰竭，又稱慢性心力衰竭或慢性心功能不全，是臨床常見的危重癥。心力衰竭不是一個獨立的疾病，是各種心臟疾病的最后階段，由于原發性心肌損害，或心室負荷過重導致心臟肥大和擴大（心室重塑），引起心室的收縮或舒張功能低下，導致心輸出量減少和心室充盈壓升高，臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環和/或體循環淤血為主要特點的一種臨床綜合征，亦又稱充血性心力衰竭。目前，藥物治療心力衰竭主要有增加心肌收縮力，消除過度的水鈉潴留，減輕心臟的工作負荷，糾正血流動力學紊亂，即所謂的強心、利尿、擴血管三大基本治療措施。然而臨床中又有諸多病例單以西藥方法難以奏效，筆者有幸于數年前聆聽南京中醫藥大學唐蜀華教授關于中醫藥治療充血性心力衰竭的講座，遂于臨床中加以辨證應用，均取得滿意療效，現將其中1例匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年8月我院收治的心力衰竭伴大量胸腔積液患者1例作為研究對象，男，萇某，72歲，因“胸悶、氣喘十余天”入院。患者既往有“冠心病、心絞痛”病史三年，未曾規范治療。入院十余天前開始出現胸悶、氣喘不適，呈進行性加重，伴夜間陣發性呼吸困難，睡眠不能平臥，于外院查心臟彩超提示心功能不全，為進一步治療，來我院住院治療。入院查體：T36.8℃，BP130/80 mmHg，體重50 kg。一般情況尚可，神清，氣喘貌，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，胸廓飽滿，雙側呼吸運動減弱，雙下肺呼吸音消失，心率89次/min，心音低鈍，雙下肢中度可凹性水腫，四肢肌力肌張力正常，神經反射正常。輔助檢查：心臟彩超示：階段性室壁運動異常，左心增大，二尖瓣重度反流，三尖瓣中度反流，肺動脈高壓，心包積液，心功能減退。胸部CT示：肺氣腫，心功能不全，雙側胸腔積液，左上肺斑片影，左肺下葉不張，大葉性肺炎？心電圖示：竇性心律，心房肥大。N端-前腦鈉肽示：2754.00 pg/mL。

1.2 方法

入院后予以常規抽取胸腔積液行胸水常規、生化、找抗酸桿菌及脫落細胞等檢查以排除惡性胸腔積液及結核性胸膜炎的診斷。結合一系列檢查，診斷為缺血性心肌病，心力衰竭，心功能IV級，冠心病。治療上予以吸氧，抗血小板聚集、調脂穩斑等抗栓治療，予以西醫強心、利尿、擴血管三大基本治療措施應用以糾正血流動力學紊亂所致的癥狀，同時予加用黃芪保心湯（黃芪30 g、桂枝10 g、白術10 g、茯苓15 g、澤瀉10 g、川芎10 g、丹參15 g）水煎服，1劑/d，患者癥狀逐漸好轉，1周后復查胸部CT示雙側胸腔積液完全消失，患者胸悶、氣喘癥狀減輕，無夜間陣發性呼吸困難，睡眠可平臥，雙下肢水腫消退。患者出院后予以阿司匹林、辛伐他汀、依那普利、倍他樂克等西藥口服以改善心室重塑，同時間斷予以益氣溫陽、活血利水類中藥服用。

2 結 果

隨訪三年，患者病情平穩，未再出現心力衰竭加重導致的大量胸腔積液及雙下肢水腫的病情。

3 討 論

筆者閱讀中國古代醫學著作后，發現并無“心力衰竭”相關解釋，參照該病的臨床癥狀和體征，“心力衰竭”涉及“心痹”、“心悸”、“痰飲”、“水腫”以及“咳喘”等范疇。對于心力衰竭，其致病因源于“心之諸病”，久患“真心痛”、“心悸”以及“胸痹”等病癥影響，在“稟賦薄弱”、“心用過度”、“勞傷六極”以及“外邪襲心”等作用的影響下，一旦“心陰損傷”，“心陽耗竭”就可能使機體“氣血津液”無法順利運行，導致疾病出現。不僅如此，在“分娩妊娠”、“復感外邪”或者是“情志刺激”等情況的影響下，該病癥還會明顯加重。在臨床中醫學中，對于心力衰竭發病機理的認識可概括為本虛標實，即心之氣陽虧虛為本，瘀血阻滯、水飲停蓄為標，標本俱病，是心力衰竭的基本病理病機。唐蜀華教授關于心力衰竭病癥的介紹[1]，強調該病癥發病規律呈現出螺旋式特征，具體體現為：當機體出現“氣陽虧虛”現象后，極易發展出現“瘀血阻滯”癥狀，如果延誤治療，會發展為“水飲停蓄”程度，并逐漸過渡至“氣陰虧虛”狀態。血瘀、水飲為標，是本病的主要病理因素。其病位在心，與肺、腎密切相關[2]，可涉及肝、脾。基于以上對心力衰竭的病因病機認識，中醫藥治療心力衰竭以益氣溫陽、活血化瘀、健脾利水三大治則行之有效，其中又以益氣溫陽為主，活血化瘀、健脾利水為輔。筆者基于此病因病機自擬黃芪保心湯于臨床辨證加減應用，療效甚好。其組方藥物作用闡述于下：黃芪味甘微溫，歸脾、肺經，功善補氣健脾、升陽舉陷、利尿消腫。補益心氣是治療心衰的主法，對《本草新編》深入分析，發現黃芪除了有“利水消腫”作用外，還能夠“補氣升陽”，用于心力衰竭患者治療中，常被認作補氣藥首選。現代藥理認為黃芪具有多重心血管藥理作用，可使機體心肌收縮能力及舒張能力得到充分提升，通過促使抗自由基發揮功效，對心肌組織的細胞膜結構、細胞膜中的超微組織進行有效保護，防止鈣元素大量內流，即可使機體心肌組織的代謝功能得到改善，緩解其心臟組織前、后的負荷量。白術，甘溫，為補脾胃、益中氣之要藥，現代藥理證明其具有明顯、持久的利尿作用。茯苓、澤瀉均表現出“利尿”功效。桂枝除了能夠“溫經通脈”外，還能夠“化氣行水”，同樣能夠提升利尿療效，另外可擴張冠狀動脈，對心衰的治療也有幫助。川芎，辛溫，歸肝膽心包經，善活血行氣，為血中氣藥。丹參，微寒，能“破宿血，補新血”，其具有活血化瘀多重作用，利于心衰，多用之[3]。心氣陽衰，則不能溫煦脈道，帥血以暢行，每致血瘀，故常選用活血化瘀藥物。現代中藥藥理認為川芎、紅花、丹參等活血化瘀藥均有一定的增強心肌收縮，并具有抗心肌缺血、擴張冠狀動脈動脈、抗血小板聚集等多種藥理作用，有利于心衰的治療[4]。總之，益氣溫陽藥可以增強心肌收縮，提高心排血量，改善心肌代謝，提高心肌耐缺氧能力，具有強心協同效應；活血化瘀藥改善血液循環，改善心肌供血，增加心腎血流灌注，與利尿藥協同作用，可緩解西藥利尿劑抵抗的困難[5]。

心衰患者的日常生活干預是減少患者病情加重及再住院率的關鍵。在患者心衰的緩解期，除服用ACE及β-受體阻滯劑等西藥以改善心室重塑，同時對患者進行健康教育，定期隨訪，指導患者制定健康的生活方式，根據患者的實時病情及時辨證施以中醫中藥早期調理，可有利于提高生活質量，減少病情加重的幾率及再住院率。

參考文獻

[1] 張有強.不同病因、類型心力衰竭胸部X線影像特征[J].中西醫結合心血管病電子雜志，2015，3（7）：117-119.

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[3] 楊愛民.觀察心力衰竭合并胸腔積液的臨床治療[J].中西醫結合心血管病電子雜志，2015，3（1）：15-17.

[4] 王興東，顧學仁.中西醫結合慢性肺源性心臟病合并胸腔積液治療33例報告[J].中國民康醫學，2013，25（16）：51.

[5] 孫中吉，王 萌，何 煒，等.抗炎和強心利尿對老年肺炎及肺癌伴胸腔積液患者的療效觀察[J].中國中西醫結合急救雜志，2013，20（5）：293-296.

本文編輯：王 琦