中西醫結合治療原發性低顱壓頭痛1例

李傳成+孫西慶

【摘 要】 原發性低顱壓頭痛是臨床較為少見的一種頭痛，其發生率遠遠低于高顱壓頭痛，臨床上大多采用西藥治療。筆者采用中西醫結合治療的方法治療一例原發性低顱壓頭痛，取得較好療效，現將治療方法與過程作簡要報告。

【關鍵詞】 低顱壓頭痛；中西醫結合；痛瀉要方

【中圖分類號】R2-031 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）14-0037-02

頭痛為神經科常見病癥，而體位性頭痛主要見于低顱壓引起的繼發性頭痛，分為原發性和繼發性兩種。繼發性可以由多種原因引起，其中硬膜或腰椎穿刺后的低顱壓頭痛最為多見，顱頸部外傷、顱頸部手術、糖尿病酸中毒、全身嚴重感染、低血壓等也可導致低顱壓頭痛。而原發性低顱壓頭痛（spontaneous intracranial hypotension headache，SIH）是臨床上較少見的一種繼發性頭痛，是一組病因不明、顱內壓低于正常而引發的一系列臨床癥狀，以體位性頭痛和腰穿腦脊液（CSF）壓力<60mm H20 （1mm H20=0.0098kPa）為特征[1]。筆者應用中西醫結合方法治驗1例，現報道如下。

1 病例介紹

患者女，37歲，已婚。患者以“頭痛伴頭暈20余天，加重6天”為主訴，于2015年8月21日入住我院。患者自述20余天前無明顯誘因出現雙側太陽穴至巔頂持續性脹裂痛，伴頭暈，閉目時自覺頭暈減輕，坐立和轉項時頭痛頭暈加重，無視物旋轉，無汗出，自訴胃脘部不適伴有惡心。患者平素無畏寒熱，口干，無口苦，著急易怒，納差，眠可，腸鳴腹痛，大便泄瀉，瀉后痛緩，質稀，日行1～3次，小便可，舌淡紅，苔薄白，脈弦緩。患者曾在當地醫院就醫，給予苦碟子治療一周，效不佳，遂至山東中醫藥大學附屬醫院就診。

既往史：腹瀉病史7月余，否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認重大外傷史。內科查體正常。神經系統檢查：神志清楚，精神可，言語流利，自主體位，查體合作，顱神經無異常，雙側深淺感覺正常，四肢腱反射正常，肌張力正常，各病理征陰性，共濟運動無異常，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：顱腦MRI強化示：①腦少許缺血變性灶；②硬腦膜彌漫強化，結合病史，考慮低顱壓頭痛可能。腰椎穿刺測得腦脊液壓力為55mm H20，CSF化驗結果正常。診斷為：原發性低顱壓頭痛。

2 治療

囑患者臥床休息，頭低腳高位，靜脈滴注復方氯化鈉注射液500mL/d，薄芝糖肽注射液10mg/d，注射用鹽酸川芎嗪0.24g/d。在辨證論治的基礎上予以痛瀉要方加減：白術30g，白芍30g，陳皮10g，防風15g，郁金10g，烏梅5g，白及15g，薏苡仁30g，莪術10g，黃連6g，山藥15g，雞內金15g，炙甘草10g。每日一劑，煎服300mL，分早晚兩次飯后溫服，連服3天。8月24日復診，患者頭痛較前緩解，痛則腹瀉較前緩解明顯，大便略微成形，日行1～2次，自述泛酸水。給予口服中藥3劑：白術30g，白芍30g，陳皮10g，防風15g，郁金10g，白及15g，烏梅5g，薏苡仁30g，莪術10g，黃連6g，山藥15g，雞內金15g，澤瀉15g，吳茱萸5g，炙甘草10g。8月27日復診，患者頭痛完全消失，痛則偶爾腹瀉，大便成形，日行1次，余癥皆消。患者今日出院，效不更方，出院續服上方7劑，鞏固療效。隨訪至今，頭痛與痛則腹瀉未再發作。

3 討論

低顱壓頭痛發生機制可能是顱內壓降低減弱了腦脊液正常的“液墊”作用，使腦組織在顱腔內下沉、牽拉、壓迫顱底硬腦膜、顱頂靜脈竇、血管和神經（如三叉、舌咽、迷走等）疼痛敏感組織而引起頭痛[2]。臨床在排除了外傷、手術和其他疾病后如有下述癥狀者可以診斷為原發性低顱壓頭痛：①臨床表現為體位性頭痛；②腰椎穿刺測腦脊液壓力為<60mm H20，是診斷本病的可靠方法；③顱腦MRI示：硬腦膜彌漫性對稱性增厚、異常強化；腦組織移位；硬膜下積液或血腫[3]。原發性低顱壓頭痛發病率較低，有文獻報道患病率約為1 /50萬[4]，本病容易誤診為耳石癥、腦膜炎、腦炎、蛛網膜下腔出血、血管性頭痛等疾病。應與以下疾病鑒別：①耳石癥由某些致病因素導致耳石脫離，頭部晃動時引起眩暈頭痛。一般頭部迅速運動至某一特定頭位時會出現短暫陣發性發作的眩暈和眼震疼痛伴一定的聽力下降。而低顱壓頭痛則無眼震和聽力下降；②腦膜炎、腦炎、蛛網膜下腔出血時頭痛于站立位時減輕，低位時加劇，視乳頭水腫、腦脊液壓力顯著增高等可與低顱壓頭痛鑒別；③血管性頭痛無體位性頭痛特點，腰穿腦脊液壓力正常。本患者既往腹瀉病史7月余，考慮其原發性低顱壓頭痛的誘因可能為腹瀉次數較多導致的腦血流量減少。

中醫認為原發性低顱壓頭痛屬于中醫學“頭痛”范疇，頭痛分為外感和內傷頭痛，而原發性低顱壓頭痛應屬于內傷頭痛。《素問·五臟生成》言：“諸髓者，皆屬于腦。”《靈樞·經脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”腦為髓海，依賴于肝腎精血和脾胃精微物質的充養，故內傷頭痛之病機多與肝、脾、腎三臟功能失調有關。本例患者通過中醫望、聞、問、切四診合參，辨證當屬于脾虛肝旺、肝氣克脾而導致的脾胃虛弱。脾胃運化功能失調，氣血生化乏源，清陽不升，濁陰不降，清竅失養，故而出現頭痛，痛則腹瀉，眩暈。白術苦甘而溫，補脾燥濕以治土虛；山藥補脾益氣，滋養脾陰，加強白術健脾止瀉之功；白芍酸寒，柔肝緩急止痛，與白術相配，于土中瀉木，同時配以郁金加強行氣解郁之效；陳皮辛苦而溫，理氣燥濕，醒脾和胃；防風具有升散之性，辛能散肝郁，香能舒脾氣，且有燥濕以助止瀉之功；烏梅味酸取其澀腸止瀉之功；薏苡仁和澤瀉滲除脾濕，健脾止瀉；《素問·至真要大論》云：“諸逆沖上，皆屬于火”、“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，故以黃連清瀉肝火，使肝火得清，自不橫逆犯胃，同時黃連亦善清瀉胃熱，胃火降則其氣自和；少佐辛熱之吳茱萸，一者疏肝解郁，使肝氣條達，二者取其下氣之用，以和胃降逆；莪術活血消積止痛；雞內金消食健胃；炙甘草調和藥性，同時合白芍增強其緩急止痛之效。

臨床上診斷立位加重、臥位緩解的體位性頭痛患者應考慮到低顱壓頭痛，在仔細問診和排除其他疾病后，應盡快給予患者腰穿或者顱腦MRI檢查，以明確診斷。囑患者臥床休息，頭低腳高位，西醫治療低顱壓頭痛癥狀緩解很快，但中醫“治病求本”，療效持久，應大膽地綜合中醫望、聞、問、切四診，在辨證論治的基礎上給予患者相應的中藥治療，可取得較好療效。正如《素問·至真要大論》云：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者則之，虛者則之”。

參考文獻

[1]Headache Classification Subcommittee of the International Head-ache Society. The International Classification of Headache Disorders[J].2nd ed. Cephalalgia，2004，24：9-16.

[2]Ferrante E，Savino A，Sances G，et al.Spontaneous intracranial hypotension syndrome：report of twelve cases[J]. Headache，2004，44：615-622.

[3]衰小平，黃莉，黃穗喬，等.低顱壓綜合征的MRI診斷價值[J].吉林醫學，2011，32（1）：24-26.

[4]Diaz JH. Epidemiology and outcome of postural headache manage-ment in spontaneous intracranial hypotension [J].Reg Anesth Pain Med，2001，26：582-587.

（收稿日期：2016.04.28）