88例瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩的臨床觀察

戴順

【摘要】目的：觀察瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩的婦女的安全性與分娩結局。方法：以我院婦產科于2014年1月至2015年1月期間收治的88例剖宮產術后瘢痕子宮婦女作為本組研究的觀察組，同時選取此期間瘢痕子宮再次行剖宮產的80例婦女作為對照組，對比兩組的住院時間、產程時間、產后出血量、術后感染發生率，并對兩組新生兒Apgar評分、新生兒體重、新生兒窒息進行對比分析。結果： 1）觀察組的術后感染發生率以及子宮破裂、胎膜殘留的發生率均明顯低于對照組，具有統計學意義，P<0.05。2）觀察組新生兒的Apgar評分明顯高于剖宮產新生兒，具有統計學意義，P<0.05。結論：瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩的妊娠安全性較高，母嬰健康水平良好。

【關鍵詞】剖宮產；瘢痕妊娠；陰道分娩

瘢痕子宮再次妊娠是一種病理性妊娠，是指有剖宮產史或肌壁間肌瘤剝除術史的婦女再次妊娠的現象，瘢痕子宮對于再次妊娠的孕期、分娩方式以及產后恢復等有嚴重影響，在臨床處理中要加強對產婦產程監護，觀察宮縮與子宮形態的變化。世界衛生組織（WHO）曾提出瘢痕子宮再次妊娠產婦的自然分娩率應在60%以上，有報道稱瘢痕子宮再次妊娠產婦的自然分娩成功率為86.33%，子宮破裂的發生率約為0.28%[1]。隨著現代醫療診療技術的不斷進步，目前臨床中已經積累豐富的關于診斷和治療瘢痕子宮再次妊娠的方法，但該病在基層醫院誤診率仍然很高。本文將觀察瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩的婦女的安全性與分娩結局，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以我院婦產科于2014年1月至2015年1月期間收治的88例剖宮產術后瘢痕子宮婦女作為本組研究的觀察組，同時選取此期間瘢痕子宮再次行剖宮產的80例婦女作為對照組。對照組年齡23～38歲，平均（30.27±4.26）歲；本次妊娠距前次剖宮產術間隔時間為20～112個月，平均（41.97±13.08）個月。觀察組年齡24～39歲，平均（29.77±7.45）歲；本次妊娠距前次剖宮產術間隔時間為22～117個月，平均（42.76±12.86）個月。兩組在基本資料方面無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規處理 1）宮縮監測：密切觀察胎心及宮縮；當產婦出現宮縮時要及時對其腹部進行按摩，同時詢問是否有壓痛，以便掌握其宮縮情況。2）彩超檢查：采用日立EUB5500彩色多普勒超聲診斷儀經陰道檢查子宮及雙側附件區，觀察孕囊與子宮切口的關系，測量孕囊與子宮漿膜層的距離，記錄阻力指數[2]。

1.2.2 治療 1）藥物治療：肌肉注射化療甲氨喋呤（MTX）50mg/m2 配合口服米非司酮50 mg，3次/d，連續使用3d。1周后復查血液BHCG值，對于BHCG值較治療前下降50%的患者行超聲引導下清宮術；對于BHCG值仍較高的，可繼續肌肉注射化療MTX50mg/m2后行清宮術。2）手術治療：21例患者因大出血行子宮切除術，通過局部病灶切除可以對瘢痕缺如進行修補，但容易出現出血過多或再次瘢痕子宮妊娠。14例陰道反復出血且要求保留子宮的患者，采取經皮股動脈穿刺子宮動脈插管栓塞術，保留了生育功能。

1.3 評價標準[3]

瘢痕子宮再次妊娠診斷標準：1）無宮腔或宮頸管妊娠證據；2）妊娠囊生長位于子宮下段前壁，且與膀胱間子宮肌層有缺如；3）有剖宮產史；4）停經后陰道有不規則出血；5）多普勒超聲提示子宮峽部增大，周邊血流豐富。

2 結果

2.1 并發癥

觀察組的術后感染發生率以及子宮破裂、胎膜殘留的發生率均明顯低于對照組，具有統計學意義，P<0.05，見表1。

2.2 新生兒Apgar評分

觀察組新生兒的Apgar評分為（11.22±3.12）分，對照組新生兒的Apgar評分為（8.78±3.64）分，觀察組明顯高于對照組，具有統計學意義，P<0.05。

3 討論

近20年來，隨著我國臨床麻醉技術與剖宮產技術的發展，剖宮產的發生比例顯著上升，目前我國在包括基層醫院在內的絕大多數醫院中開展剖宮產手術，且手術效果獲得產婦及其家屬的一致認可。而剖宮產屬于手術操作，不符合生理生育的規律，并可能存在多種手術并發癥如切口愈合不良、盆腔粘連、感染、子宮內膜異位癥、晚期產后出血等，對母嬰產生一定的影響。而且子宮切口瘀痕部位組織會變得薄弱缺乏彈性，子宮收縮乏力，加之剖宮產術后患者可出現子宮活動、子宮過度前傾、宮體上吊、子宮位置后屈等變化，從而增加了瘢痕子宮患者再次妊娠的分娩風險，患者容易出現產后大出血、子宮破裂以及胎兒窘迫等產科并發癥，嚴重影響母嬰的生命健康。

瘢痕子宮再次妊娠陰道自然分娩的風險是客觀存在的，因此，臨床中要對剖宮產術后再次妊娠的產婦的產程進行嚴密觀察，降低剖宮產的發生率和并發癥的出現。剖宮產術或其他婦科手術都有可能使對子宮內膜出現缺損，在切口疤痕處形成裂隙通道，胚胎一旦著床在此部位，就會由裂隙通道植入子宮肌層并繼續生長，后期絨毛甚至會穿透子宮肌層。因此，瘢痕妊娠常在妊娠早期經常出現子宮穿孔、子宮破裂等現象，早期診斷是成功治療瘢痕妊娠的關鍵。

因此，產前充分掌握孕婦上次的剖宮產情況，積累豐富的關于診斷和處理瘢痕子宮產婦的經驗，降低剖宮產率，提高剖宮產子宮切口縫合技巧，減少瘢痕子宮，只有做到這些，醫師才能從根源上降低剖宮產術后子宮切口瘢痕處妊娠的發生率。

本組研究中，觀察組的術后感染發生率以及子宮破裂、胎膜殘留的發生率均明顯低于對照組，而且觀察組新生兒的Apgar評分明顯高于剖宮產新生兒，說明瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩的妊娠安全性較高，母嬰健康水平良好。

參考文獻

[1]李麗，馬樹強，陳曼詩，等.剖宮產瘢痕妊娠的早期診斷治療[J].中華實用診斷與治療雜志，2009，12（03）：145146.

[2]高業武，王萍.子宮下段瘢痕處妊娠誤診致大出血2例報道[J].現代婦產科進展，2008，17（03）：718.

[3]孫文潔，林奕，李莉，等.水囊在剖宮產后瘢痕部位妊娠治療中的臨床價值[J].重慶醫科大學學報，2010，35（07）：443444.

[4]俞秋波.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠20例臨床分析[J].溫州醫學院學報，2011，17（01）：253254.