超聲波聯合氯吡格雷治療ABCD2評分4～7分的TIA患者療效觀察

康紅霞，王長征，高連生，張麗英，郝樹森，?！帲睢≤?，綦　航

(河北省石家莊市第八醫(yī)院，河北 石家莊 050081)

?

超聲波聯合氯吡格雷治療ABCD2評分4～7分的TIA患者療效觀察

康紅霞，王長征，高連生，張麗英，郝樹森，常寧，李軍，綦航

(河北省石家莊市第八醫(yī)院，河北 石家莊 050081)

[摘要]目的探討超聲波聯合氯吡格雷治療ABCD2評分4～7分的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者臨床療效及對溶血磷脂酸、酸性磷脂、血漿纖維蛋白原的影響。方法選取ABCD2評分4～7分的TIA患者110例，將其隨機分為對照組52例和治療組58例，對照組采用阿司匹林及其他擴張血管、腦保護、營養(yǎng)腦細胞、控制血壓、控制血糖、穩(wěn)定斑塊等對癥治療，治療組在對照組治療基礎上加用超聲波及氯吡格雷治療，2組均避免應用抗凝、抗栓類藥物。對比治療前后2組溶血磷脂酸、酸性磷脂、血漿纖維蛋白原水平，觀察2組的療效。結果治療組有效率明顯高于對照組；2組溶血磷脂酸、血漿酸性磷脂、血漿纖維蛋白原水平均明顯降低，且治療組改善程度優(yōu)于對照組，治療組住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。結論超聲波聯合氯吡格雷對ABCD2評分4～7分的TIA患者治療效果理想，安全有效，值得臨床推廣。

[關鍵詞]超聲波；氯吡格雷；ABCD2評分；短暫性腦缺血發(fā)作；酸性磷脂

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是臨床上常見的一種腦血管疾病，多被認為是腦梗死的先兆，其發(fā)病的原因與動脈的粥樣硬化、動脈狹窄、心臟疾病、血液成分異常和血流動力學變化等諸多因素有關，臨床癥狀一般持續(xù)10～15 min，多數在1 h內，診治后癥狀可完全緩解，一般不超過24 h，不遺留神經功能缺損癥狀和體征[1]。常見的TIA分為頸內動脈系統TIA 和椎基底動脈系統TIA，前者的臨床表現為單肢無力、偏身無力、偏身感覺障礙、失語或單眼視力障礙等，后者的臨床表現則為眩暈、視物模糊、復視、吞咽困難或共濟失調等。TIA在頭顱CT及頭顱MRI影像上可以無明顯的病灶，但其繼發(fā)性腦卒中的發(fā)生率高[2]，預后很差。因此，如何早期積極有效的治療TIA，進一步防止繼發(fā)性的腦卒中極為重要。本研究觀察了超聲波聯合氯吡格雷等藥物治療TIA的臨床療效，并探討其對酸性磷脂水平測定、血漿纖維蛋白原水平的測定的影響，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2014年1月—2015年6月在本院住院TIA患者共110例，TIA診斷標準均符合中華醫(yī)學會心腦血管疾病分會制定的《短暫性腦缺血發(fā)作診治指南(2007版)》[3]；患者生命體征明顯；無精神疾病病史。排除標準：嚴重心腦血管疾病患者；惡性腫瘤患者；甲狀腺疾病、消耗性疾病、系統性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病，急性感染性疾病，凝血功能異常，白血病等血液系疾病患者，近期有外傷或手術史；藥物漏服2 d以上患者。對氯吡格雷或其任一成分過敏；嚴重的肝臟損害；活動性病理出血，如消化道出血或顱內出血；超聲波禁忌；耳源性眩暈，椎動脈型頸椎??；進行免疫接種、外傷，女性處在非月經期。ABCD2評分[4]方法見表1，分為7分，依據此評分方法將TIA患者分為高危組(6～7分)、中危組(4～5分)和低危組(0～3分)，本研究110例均為評分4～7分的TIA患者。所有病例入院時均行腦CT或MRI以除外腦梗死和腦出血?；颊邔Ρ窘M實驗完全知情同意。按照隨機對照的原則分為2組：對照組52例，男30例，女22例；年齡43～78(61.58±10.17)歲。治療組58例，男30例，女28例；年齡45～78(61.14±9.54)歲。2組年齡、性別比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

表1　ABCD2評分標準

1.2治療方法

1.2.1對照組給予阿司匹林100 mg口服每日1次，及其他擴張血管腦保護、營養(yǎng)腦細胞、控制血壓、控制血糖、穩(wěn)定斑塊等對癥治療。12 d為1個療程。

1.2.2治療組在對照組基礎上加用超聲波及氯吡格雷治療。氯吡格雷[商品名：波立維，賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產，國藥準字J20130083，規(guī)格：75 mg/片]75 mg口服每日1次，超聲波治療儀(深圳市圣祥高科技有限公司生產的超聲波血管治療儀，型號：838B-M-C)作用在靶點部位，能量1.5 W，20 min/次，2次/d，12 d為1個療程。

1.3觀察指標①2組治療后臨床療效；②2組患者住院時間；③2組治療前后患者血凝四項中纖維蛋白原(FIB)水平及血漿溶血磷脂酸(LPA)、酸性磷脂(AP)水平?；颊呔?:00空腹采肘靜脈血4 mL，置于特殊抗凝管中，于30 min內離心分離血漿，取上層的血漿1 mL測定。LPA、AP套裝盒由北京泰福仕科技開發(fā)公司提供，檢測過程嚴格按照試劑盒(北京泰福仕科技開發(fā)公司)的說明操作。

1.4療效判定標準顯效：患者的腦缺血、復視、麻痹及單癱等癥狀在服藥后的24 h內消失，其神經系統無遺留損傷的體征，并且14 d內無再次發(fā)作。有效：患者的腦缺血、復視、麻痹及單癱等癥狀在服藥后24～72 h內消失，其神經系統無遺留損傷的體征，并且14 d內無再次發(fā)作。無效：患者的腦缺血、復視、麻痹及單癱等癥狀反復發(fā)作，其神經系統遺留損傷的體征，或進行治療后，患者的病情進一步發(fā)展，出現腦梗死的癥狀，其神經系統遺留損傷的體征?？傆行?顯效率+有效率。

2結果

2.12組臨床療效比較治療組治療有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表2　2組臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=4.73，P=0.03。

2.22組治療前后LPA、AP、FIB比較LPA、AP和FIB水平經治療后在2組中均顯著降低(P均<0.05)，治療組治療后LPA、AP、FIB水平顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組治療前后LPA、AP及FIB比較

2.32組住院時間比較治療組住院時間3～11(7.19±2.29)d，對照組住院時間4～14(10.12±2.72)d，治療組住院時間明顯短于對照組(t=6.122，P<0.05)。

2.4安全性分析2組住院期間均未出現出血傾向及其他明顯不良反應，治療前后查腦CT均無顱內出血情況。定期進行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖等項檢查均無異常改變。

3討論

TIA是因顱內血管病變引起的一過性局灶性神經功能缺失或視網膜功能障礙，如短暫性失語、肢體癱瘓或感覺障礙等，每次發(fā)作時間持續(xù)數分鐘，臨床癥狀常于1 h內完全緩解，但仍反復發(fā)作[5-7]。TIA于常規(guī)CT及MRI影像上可無明顯的病灶，但其繼發(fā)性腦梗死率高[2]，預后較差。TIA是一過性或暫時腦動脈發(fā)生供血障礙所致，其發(fā)病率逐年增高，是臨床上常見的缺血性腦血管病，占40%以上，其發(fā)作有短暫性、局限性、可自行緩解及完全性恢復等特點。臨床上若不能及時干預，可在很大程度上造成不可逆的神經功能受損，給患者日常生活帶來嚴重影響。

已有相關研究表明TIA后再發(fā)缺血性腦血管事件與ABCD2評分的預測關系較大。ABCD2評分為包括年齡、血壓、臨床癥狀學、發(fā)作持續(xù)時間及糖尿病史的一個綜合的評定指標，臨床上多用于預測TIA的預后，評分越高，缺血性腦血管發(fā)生的風險越高，7 d內發(fā)生率分別為1.2%，12.4%和24.1%[8]。越來越多的研究表明，TIA已是缺血性腦血管病的最重要危險因素之一?？刂芓IA發(fā)作也是預防腦梗死的重要措施和黃金時間段[9]。TIA出現血小板聚集現象后，可向腦梗死進一步發(fā)展。相關資料指出，血小板聚集是動脈粥樣硬化患者發(fā)生急性缺血性腦血管病的重要因素。在腦部血管發(fā)生損傷后，血小板急速聚集，激活凝血功能，大量的血小板聚集在受損的血管內膜表面，并形成血栓，加速血管收縮。因此，目前臨床普遍推薦使用抑制血小板聚集的藥物對患者進行治療。本研究在此基礎上通過超聲波及氯吡格雷，可形成雙重抑制血小板聚集的作用，有效的發(fā)揮二者的協同作用，減少微小血栓的形成，降低TIA的復發(fā)率。

氯吡格雷是新一代的血小板抑制劑，是血小板ADP受體拮抗劑，能夠選擇性抑制ADP同血小板的結合過程，進一步阻斷血小板活化的過程，從而抑制血小板的聚集，還具備抗動脈粥樣硬化的作用，可穩(wěn)定斑塊、減少血小板血栓素A2的形成，進而抑制TIA的發(fā)作，應用于心腦血管疾病的預防及治療。同阿司匹林比較，氯吡格雷在肝臟中通過生物轉化發(fā)揮其效果，采用阿司匹林及氯吡格雷聯合用藥，通過雙重抑制血小板聚集，可以有效地發(fā)揮二者的協同作用，增強二者抑制血小板釋放和聚集的作用，從而在很大程度上減少微小血栓的產生，降低TIA復發(fā)概率。進一步減少其發(fā)生缺血性腦血管病的風險。

超聲波以一定的功率和頻率通過顱骨直接作用于腦部組織，使離子與膠質通透性增強，加快血流速度，解除微循環(huán)的痙攣，改善腦組織的缺血。腦部超聲波治療具有3種生物效應:①高頻機械振蕩效應，可消融動脈粥樣硬化斑塊，降低血脂的水平，促進栓子及脂肪斑塊的溶解;②溫熱效應:促進腦部側支循環(huán)的建立，擴張血管，可激活神經元，增強代謝能力;③理化效應:維持外周神經元的正常興奮，修復血管壁，提高腦細胞的有氧氧化能力。

LPA是細胞膜脂類衍生物，標志血小板等細胞的活化，預警血管內血栓的形成。AP在腦血管病的發(fā)生和發(fā)展中具有重要作用，其數值的增高反應腦缺氧缺血的程度。AP脂在細胞激活時，引起鈣離子的動員，促進細胞內超氧化物形成并誘發(fā)血小板聚集，AP的數值隨局部組織的缺氧缺血、自由基的升高而升高，是診斷缺血性腦血管病的早期生物學指標。同時，AP在血栓中亦有重要作用，可作為血栓形成的標志物，及早檢查，及早治療，可減少腦缺血事件的發(fā)生。

FIB是在肝臟合成的一種主要的血漿糖蛋白，機體受損時可成倍增高[10]，是體內含量最高的凝血因子，在凝血和纖溶過程中的作用不可替代。纖維蛋白分子量較大，呈卷曲螺旋狀,易于鉤牽從而形成網絡結構,俘虜血液中其他有形成分,在血小板凝聚作用下形成血栓，是檢測缺血性腦血管病的常規(guī)檢測項目。FIB增高表明血液比較黏稠，容易形成血栓，從而引起腦梗死。

本研究結果顯示，采用超聲波聯合氯吡格雷治療TIA療效顯著，可顯著改善凝血指標，且安全可靠，具有臨床應用及推廣的價值。

[參考文獻]

[1]吳江，賈建平，崔麗英. 神經病學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：155-158

[2]王志紅，劉宏順，芮漢臣，等. TIA后短期內發(fā)生腦梗死的風險分析[J]. 中風與神經疾病雜志，2010，27(8)：727-730

[3]張冬萍. 舒血寧聯合桂哌齊特治療短暫性腦缺血發(fā)作療效觀察[J]. 中國實用神經疾病雜志，2013，16(10):66-68

[4]Johnston SC，Rothwell PM，Nguyen Huynh MN，et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischemic attack[J]. Lancet，2007，369(9558):283-292

[5]Sivakumar L,Kate M,Jeerakathil T,et al. Serial montreal cognitive assessments demonstrate reversible cognitive impairment in patients with acute transient ischemic attack and minor stroke[J]. Stroke,2014,45(6):1709-1715

[6]Kernan WN,Ovbiagele B,Black HR,et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke,2014,45(7):2160-2236

[7]中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組. 中國缺血性腦卒中和TIA二級預防指南2010[J]. 中華神經科雜志，2010，43(2)：154-160

[8]鄭福浩,于瀟華,遲相林,等. 短暫性腦缺血發(fā)作患者血清溶血磷脂酸與ABCD2評分的相關性研究[J/CD]. 中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2011,5(3):755-758

[9]欒松，崔麗英，管宇宙，等. 老年人短暫性腦缺血發(fā)作的特征分析[J]. 中華老年醫(yī)學雜志，2007，26(3)：169-171

[10] 劉瑩，曹軍皓. 纖維蛋白原臨床研究進展[J]. 華南國際醫(yī)學雜志，2010,24(1)：75-76

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.19.030

[中圖分類號]R743.31

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)19-2135-03

[收稿日期]2015-12-06