神經內鏡下三腦室底造瘺術治療腦積水及并發癥的防治

龍宇波

【摘 要】 目的：探究神經內鏡下三腦室底造瘺術治療腦積水的方法以及術后并發癥發生原因、防治方法。方法：選取我院2013年3月至2015年4月收治的25例腦積水患者作為研究對象。觀察臨床治療效果、癥狀、體征、腦室形態恢復等情況。結果：25例患者中有20例治愈；5例顯效；0例無效。20例梗阻性腦積水患者中，治愈19例；顯效1例；5例交通性腦積水患者中，治愈3例；顯效2例。25例患者出現3例皮下積液，2例切口愈合不良，2例顱內感染，6例術后功能性發熱。結論：神經內鏡下三腦室底造瘺術治療腦積水后并發癥與手術操作及瘺口大小有直接關系，因此術前術者應詳細了解患者病情及CT檢查結果，術中仔細辨別、謹慎操作，術后積極采取必要手段應對并發癥。

【關鍵詞】 神經內鏡； 三腦室底造瘺術； 腦積水； 并發癥； 防治

神經內鏡下三腦室底造瘺術治療腦積水簡單方便，創傷相對較小，體內無需安置異物，與腦室腹腔分流術相比，其腦脊液流體力學更符合人體生理要求，已被國內外廣大學者關注與接受[1]。本次研究選取我院2013年3月至2015年4月收治的25例腦積水患者作為研究對象，分析神經內鏡下三腦室底造瘺術治療腦積水后患者出現并發癥的原因，探討防治并發癥發生方法，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取25例腦積水患者作為觀察對象。患者平均年齡（24.3±2.3）歲。所有患者均經影像學檢查，結果顯示，20例梗阻性腦積水，其中17例為中腦導水管狹窄者，3例為腦室腹腔分流術后無效者；另包含5例交通性腦積水者，其包含不明原因者2例，1例具有外傷史，2例有蛛網膜下腔出血史。均有腦積水神經內鏡下三腦室底造瘺術（ETV）手術適應證，三腦室底寬度均大于0.7cm；排除三室底下陷者、中間塊過大者、靜脈竇及基底池閉塞者；同意腦室腹腔分流術者。

1.2 方法

所有患者均實施全麻，取仰臥位，冠狀縫前1.5cm、旁開中線2.5cm為中心作3cm×3cm范圍馬蹄形皮瓣，鉆一骨孔，將骨瓣銑下（骨瓣與皮瓣大小保持一致），用腦穿針穿刺，硬質神經內鏡到達右側腦室并經室間孔進入三腦室底，造瘺并將瘺口擴大至5mm左右，將其設置在乳頭體和漏斗隱窩間無血管區，將內鏡通過瘺口置入，仔細觀察基底池內蛛網膜結構，將Liliequist膜穿通。術中出血需使用小功率雙極電凝止血，反復沖洗（用地塞米松林格氏液），保持溫度及適當速度[2]。手術完成確保硬膜縫合嚴密，復位固定骨瓣，頭皮縫合，腦室外引流均不放置。患者復蘇后，對其實施常規CT頭顱掃描，了解術區出血情況，如患者體溫超過38℃，需檢查腦脊液（腰椎穿刺），判斷是否出現感染，出現感染則需使用敏感性抗菌藥物，未發現感染則間斷腰穿并置換腦脊液。術后1個月再次復查CT/MRI，了解腦室形態恢復情況。

1.3 觀察指標

觀察記錄臨床治療效果、癥狀、體征、腦室形態恢復情況。評價標準：治愈：臨床癥狀、體征全部得到緩解，檢查結果顯示腦室形態恢復正常，間質水腫不復存在；顯效：臨床癥狀或生命體征有所改善，腦室形態縮小或間質水腫變化明顯；無效：所有指標均未得到改善或加重。對25例腦積水患者術后實施1～10個月隨訪。

2 結果

25例患者中有20例治愈，治愈率達到80.0%；5例顯效，顯效率為20.0%；無效0例。20例梗阻性腦積水患者中，治愈19例，治愈率達到95.0%；顯效1例，顯效率為5.0%；5例交通性腦積水患者中，治愈3例，治愈率為60.0%；顯效2例，顯效率40.0%。

3 討論

神經內鏡微創技術引入到治療腦積水中，目前已發展得非常成熟， ETV可有效降低腦脊液搏動壓，治療梗阻性腦積水效果顯著。近年來，研究表明ETV除可用于治療梗阻性腦積水外還可用于治療交通性腦積水[3]。本次所治療的5例交通性腦積水患者皆治療有效。對于腦室腹腔（V-P）分流術失敗者，所有符合EVT手術適應證者皆可采用。

ETV手術并發癥包含兩大類，一類為神經外科手術非特異性并發癥，包括顱內感染、皮下積液、顱內出血、硬膜下出血、硬膜外出血、切口愈合不良、癲癇等。本組中，25例患者出現3例皮下積液，2例切口愈合不良，2例顱內感染。另一類為ETV特異性并發癥，如漏斗、乳頭體損傷、椎基底動脈損傷、術后功能性發熱、隔靜脈損傷，造瘺口過小致分流量不夠或瘺口粘連，分流因閉合失敗等。本組發生術后功能性發熱6例。

ETV非特異性并發癥防治方法：嚴格執行無菌操作，動作輕柔，成人與兒童內鏡選擇區分開來，術后徹底清洗瘺口，縫合硬膜一定要嚴密。ETV特異性并發癥防治方法：術前詳細了解患者X線情況及病情記錄，置入內鏡時，仔細小心辨別解剖結構，避免損傷腦室外丘腦；空間通過時需避免損傷隔靜脈或丘紋靜脈；造瘺前，必須確保瘺口位于三室底正中間位置，防止損傷漏斗，注意偏兩側為動眼神經、偏后側為乳頭體，一不留神皆可造成損傷。最嚴重的損傷為三室底下疝者，一旦損傷椎基底動脈或其分支，很有可能造成患者殘疾甚至是死亡，因此術者在處理時一定要慎重，必須做好術前準備工作。本組造瘺口直徑為5mm，使用內徑組織鉗，用鈍性造瘺，優點為分層將三腦室底分離，控制好力度與方向擴大瘺口，減少對血管神經的損傷。本組均未出現嚴重出血及重要結構損傷，僅伴有功能性發熱。原因主要為電凝損傷、細胞崩解刺激、組織破壞等，還與顱內壓過高，腦脊液循環差有關[4]，解決辦法是術后嚴格執行清洗工作，適當使用抗生素。本組術后無一例出現硬膜下積液，這與術后腰穿刺放液有直接關系。

綜上所述，ETV治療腦積水后并發癥與手術操作及瘺口大小有直接關系，因此術前術者應詳細了解患者病情及CT檢查結果，術中仔細辨別、謹慎操作，術后積極采取必要手段應對并發癥。

參考文獻

[1] 王陽，高俊紅，張大鵬，等.神經內鏡下三腦室底造瘺術治療腦積水及并發癥的防治[J].中華醫學雜志，2015，95（17）：1338-1340.

[2] 范慧慧，冀蓁，劉磊，等.腦室鏡輔助下三腦室底造瘺術治療兒童梗阻性腦積水的圍手術期護理[J].護士進修雜志，2011，26（16）：1465-1466.

[3] 陳凡帆，謝偉，涂蘭波，等.神經內鏡下三腦室底造瘺術聯合腦室腹腔分流術治療結核性腦膜炎并發腦積水的療效分析[J].中國醫學創新，2012，09（12）：38-39.

[4] 張雨婷，李祿生，何玲，等.MRI相位對比電影用于兒童腦積水行三腦室底造瘺的療效評價[J].臨床放射學雜志，2013，32（07）：1012-1015.