模塊式復(fù)康計(jì)劃對(duì)高血壓腦出血患者術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)的作用

張春妮　趙飛麗

延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院　1)神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室　2)神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室　咸陽(yáng)　712000

模塊式復(fù)康計(jì)劃對(duì)高血壓腦出血患者術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)的作用

張春妮1)趙飛麗2)

延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院1)神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室2)神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室咸陽(yáng)712000

【摘要】目的探討模塊式康復(fù)計(jì)劃在高血壓腦出血患者術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用。方法選取70例高血壓腦出血手術(shù)患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用模塊式康復(fù)計(jì)劃，比較2組的自護(hù)能力及神經(jīng)功能恢復(fù)。結(jié)果觀察組出院時(shí)在自我概念、自我責(zé)任、自我護(hù)理技能等方面的評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組總有效率高于對(duì)照組，出院時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論模式康復(fù)計(jì)劃能夠提高高血壓腦出血患者術(shù)后的自護(hù)能力，促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】模塊式；康復(fù)計(jì)劃；高血壓腦出血；神經(jīng)功能

腦出血是高血壓較常見(jiàn)并發(fā)癥，在多種原發(fā)性非損傷性腦出血中，由高血壓導(dǎo)致的占60%左右。近年來(lái)，隨著我國(guó)高血壓患者的增多，高血壓腦出血的患者越來(lái)越多。對(duì)于不能保守治療的患者盡早手術(shù)能有效解除血腫對(duì)神經(jīng)的壓迫，挽救神經(jīng)功能，降低病死率。但高血壓腦出血患者術(shù)后的康復(fù)問(wèn)題一直以來(lái)都是神經(jīng)外科醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)。目前，臨床上對(duì)高血壓患者術(shù)后的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃并未達(dá)成一致。模式護(hù)理是一種系統(tǒng)的護(hù)理方案，其根據(jù)患者的需要制定護(hù)理模塊，按照模塊的內(nèi)容對(duì)患者開(kāi)展護(hù)理工作，能夠有效提高護(hù)理的有效性[1]。我院2014-09—2015-01對(duì)35例高血壓腦出血手術(shù)患者術(shù)后采用模塊式康復(fù)計(jì)劃，現(xiàn)將其與常規(guī)護(hù)理的效果進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料70例需要手術(shù)治療的高血壓腦出血患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)無(wú)手術(shù)禁忌證；(3)經(jīng)顱腦CT診斷確診；(4)初次發(fā)病或既往發(fā)作無(wú)后遺癥者；(5)家屬及患者均簽署知情同意書(shū)；(6)年齡≤75歲；(7)均采用微創(chuàng)手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并由惡性腫瘤者；(2)合并心、肝、腎、肺功能不全者；(3)合并呼吸衰竭、上消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥者；(4)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。將該組患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組35例，觀察組中男19例，女16例，年齡52～75歲，平均(68.5±13.5)歲；出血部位：基底節(jié)出血24例，頂葉6例，小腦出血3例，丘腦出血2例；發(fā)病至入院時(shí)間2～6h，平均(4.5±2.2)h；出血量均>30mL，平均(45.4±12.3)mL。對(duì)照組中男18例，女17例，年齡51～75歲，平均(69.2±14.5)歲；出血部位：基底節(jié)出血23例，頂葉7例，小腦出血2例，丘腦出血3例；發(fā)病至入院時(shí)間2～8h，平均(4.8±2.3)h；出血量均>30mL，平均(47.5±13.6)mL。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法術(shù)后所有患者均給予控制血糖、血壓、降顱內(nèi)壓等治療，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上制定護(hù)理模塊，待患者病情穩(wěn)定后按照模塊的內(nèi)容對(duì)患者開(kāi)展護(hù)理。

1.2.1自主護(hù)理模塊：該模塊主要為了調(diào)動(dòng)患者康復(fù)的積極性。術(shù)后患者病情穩(wěn)定，可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，由專(zhuān)門(mén)的護(hù)士訓(xùn)練患者的自主護(hù)理。結(jié)合圖片以及宣傳資料對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括：①講解術(shù)后早期活動(dòng)的目的和意義，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)。術(shù)后6h鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行自主活動(dòng)四肢、翻身等輕微活動(dòng)，q2h，可在家屬的協(xié)助下進(jìn)行。術(shù)后1d指導(dǎo)患者在床上做伸展運(yùn)動(dòng)，4～5次/d。②介紹康復(fù)訓(xùn)練對(duì)肢體功能、神經(jīng)功能以及神經(jīng)功能的改善作用，講解康復(fù)訓(xùn)練的方法和內(nèi)容，要求家屬在場(chǎng)，增加患者的康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)。告知患者良好的自護(hù)能力有利于促進(jìn)康復(fù)，并改善出院后的生活質(zhì)量和預(yù)后情況，引起患者的重視，鼓勵(lì)患者積極參與到術(shù)后護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練中來(lái)，提高自我護(hù)理能力[2]。同時(shí)鼓勵(lì)家屬對(duì)患者進(jìn)行協(xié)同護(hù)理，并監(jiān)督患者的康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2康復(fù)訓(xùn)練模塊：按照以下步驟對(duì)患者開(kāi)展護(hù)理：①患者生命體征平穩(wěn)后將體位更改為康復(fù)臥位，預(yù)防肢體攣縮。②幫助患者制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，采用以Bobath療法為主，進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)訓(xùn)練。被動(dòng)活動(dòng)患者的各個(gè)關(guān)節(jié)(屈伸、外展以及旋前、旋后等動(dòng)作)，從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)、從近端到遠(yuǎn)端、自健側(cè)到患側(cè)，活動(dòng)量由小到大，循序漸進(jìn)。做完示范后囑患者家屬幫助患者每天活動(dòng)關(guān)節(jié)部位。③坐位期進(jìn)行坐位平衡練習(xí)，維持有效坐位，增加幫助患者恢復(fù)肌力的練習(xí)，注意引導(dǎo)正確的運(yùn)動(dòng)模式[3]。④下床后，開(kāi)始站位平衡、步行和上下樓梯等。之后視患者的恢復(fù)情況，指導(dǎo)其進(jìn)行日常生活訓(xùn)練和語(yǔ)言訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)間由短到長(zhǎng)，強(qiáng)度由小到大，動(dòng)作由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，遵循“循序漸進(jìn)”的原則。一般鍛煉時(shí)間選擇在06：00～07：00、14：00～16：00、19：00～21：00，以減少血壓等因素對(duì)患者病情的影響。30～60min/次，2次/d。

1.2.3理療模塊：患者病情穩(wěn)定后實(shí)施穴位按摩護(hù)理，按摩的時(shí)間均選擇在造成09：00以及15：00，2次/d，20min/次，穴位按摩時(shí)，用力要均勻柔和，以患者的耐受程度為限，避免損傷患者的皮膚。①上肢：按揉的穴位有天府、曲澤、手三里、內(nèi)關(guān)、外關(guān)以及合谷等[3]。除了對(duì)以上穴位進(jìn)行按摩以外，輔以上肢肌肉按摩。②下肢：首選取雙膝眼穴、昆侖穴、足三里，用食指和拇指進(jìn)行按壓，然后依次取伏兔、血海、梁丘和陽(yáng)陵泉進(jìn)行揉按。然后采用滾法按摩下肢肌肉。先由護(hù)士示范，之后指導(dǎo)患者家屬對(duì)患者進(jìn)行理療按摩。

1.3觀察指標(biāo)(1)自護(hù)能力：采用自我護(hù)理能測(cè)量量表(exerciseofself-careagencyscale，ESCA)評(píng)價(jià)，該量表共43個(gè)條目，包括自我概念、健康知識(shí)、自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感水平4個(gè)維度，0～4分制評(píng)分，0分為非常不像我，1分有一些不像我，2分無(wú)意見(jiàn)，3分有一些像我，4分為非常像我。其中11個(gè)條目是反向評(píng)分，總分0～172分，分?jǐn)?shù)越高表明自我護(hù)理能力越好。(2)治療效果：參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，分為基本痊愈(生活基本自理，癥狀基本消失，患肢肌力恢復(fù)至Ⅳ～Ⅴ級(jí))、顯效(生活部分自理，主癥明顯好轉(zhuǎn)，可扶床行走，患肢肌力恢復(fù)至Ⅱ級(jí)以上)、有效(生活不能自理，癥狀、體征有所改善，患肢肌力提高Ⅰ級(jí))和無(wú)效(未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn))4個(gè)方面。(3)神經(jīng)功能：神經(jīng)功能：所有患者均隨訪(fǎng)6個(gè)月，用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所腦卒中量表(NIHSS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分0～35分，該量表共包括11項(xiàng)內(nèi)容，評(píng)分越高，表明病情越嚴(yán)重。入院及出院時(shí)進(jìn)行比較。

2結(jié)果

2.12組患者自護(hù)能力比較2組患者入院時(shí)的自護(hù)能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組出院時(shí)時(shí)在自我概念、自我責(zé)任、自我護(hù)理技能等方面的評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者的自護(hù)能力比較±s，分)

2.22組患者神經(jīng)功能恢復(fù)比較觀察組總有效率80.0%高于對(duì)照組的57.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組入院時(shí)的神經(jīng)功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組出院時(shí)的神經(jīng)功能缺損評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組患者神經(jīng)功能恢復(fù)比較

3討論

高血壓是一種較常見(jiàn)的心血管疾病，長(zhǎng)時(shí)間的高血壓狀態(tài)易導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生病理性改變，表現(xiàn)為小動(dòng)脈管壁上的纖維樣變性和局灶性出血、缺血、壞死，當(dāng)驟升時(shí)，血管破裂導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)出血。高血壓腦出血常見(jiàn)于50～79歲的人群，患者往往在情緒激動(dòng)、費(fèi)勁用力時(shí)突然發(fā)病，病死率和致殘率均居腦卒中患者的首位，且大部分患者恢復(fù)后留有不同程度的后遺癥。我國(guó)已經(jīng)步入老齡化的初級(jí)階段，高血壓腦出血作為一種常見(jiàn)的老年病，發(fā)病率也越來(lái)越高，已經(jīng)成為影響老年人生命健康的最主要的疾病之一[4]。高血壓腦出血患者可通過(guò)手術(shù)保障患者的安全，但手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，患者術(shù)后面臨著康復(fù)問(wèn)題。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性，這是腦出血患者術(shù)后恢復(fù)的主要依據(jù)。因此，高血壓腦出血術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練能夠幫助尚未完全壞死的神經(jīng)恢復(fù)功能，最大限度挽救患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力[5]。高血壓腦出血患者術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練如何開(kāi)展目前尚未達(dá)成共識(shí)。本研究顯示，采用模塊式康復(fù)計(jì)劃能夠提高患者的自護(hù)能力，加快神經(jīng)功能的康復(fù)，優(yōu)于術(shù)后常規(guī)護(hù)理。模塊式護(hù)理是利用模塊的形式對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，其優(yōu)點(diǎn)是依據(jù)患者的護(hù)理需求進(jìn)行不同的模塊的靈活組合，幫助患者更快的適應(yīng)治療[6]。當(dāng)患者出現(xiàn)護(hù)理需求時(shí)，抽出相應(yīng)的模塊插入現(xiàn)階段的護(hù)理中。李慧等[7]研究認(rèn)為，模塊式護(hù)理可改善患者的術(shù)后癥狀困擾。本研究根據(jù)高血壓腦出血術(shù)后面臨的康復(fù)問(wèn)題，從提高患者的自護(hù)能力、漸進(jìn)式開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練入手，制定了自主護(hù)理模塊、康復(fù)訓(xùn)練模式、理療模塊，在患者術(shù)后恢復(fù)的不同階段進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理。

自護(hù)能力是指患者患病后的自我照顧能力，自護(hù)能力好的患者往往擁有較好的臨床結(jié)局和生活質(zhì)量[8]。Orem自理理論強(qiáng)調(diào)人的自理能力，現(xiàn)代護(hù)理的重點(diǎn)應(yīng)該是最大限度幫助患者獲得自理能力，克服自理缺陷。因此，在高血壓腦出血患者的術(shù)后康復(fù)中要不遺余力地加強(qiáng)對(duì)患者自主護(hù)理的教育，通過(guò)健康教育和心理激勵(lì)的手段提高患者的主觀能動(dòng)性和積極性，促進(jìn)患者積極參與術(shù)后的自身康復(fù)訓(xùn)練，這樣既能減輕醫(yī)護(hù)人員的壓力，解約資源，又能使患者在有時(shí)間的情況下能夠自主訓(xùn)練，提高康復(fù)訓(xùn)練的效果。通過(guò)實(shí)施該模塊發(fā)現(xiàn)，觀察組的自護(hù)能力較好。康復(fù)護(hù)理模塊遵循高血壓腦出血術(shù)后患者的康復(fù)規(guī)律，循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，從早期翻身、床上活動(dòng)、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、坐位平衡、步行和上下樓活動(dòng)、生活能力訓(xùn)練和語(yǔ)言訓(xùn)練等，其抓住神經(jīng)功能恢復(fù)的黃金時(shí)期利用各種方式刺激運(yùn)動(dòng)通過(guò)路上的各個(gè)神經(jīng)元，調(diào)節(jié)其興奮性，以獲得正常的運(yùn)動(dòng)輸出，恢復(fù)神經(jīng)功能和肢體運(yùn)動(dòng)能力[9]。理療模塊主要采用按摩這種簡(jiǎn)單易學(xué)、易掌握的護(hù)理方法，通過(guò)穴位按摩可以達(dá)到溝通內(nèi)外、聯(lián)系肢體、運(yùn)行氣血、營(yíng)養(yǎng)周身、抵御外邪、保衛(wèi)機(jī)體的作用。穴位按摩可通過(guò)促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，刺激神經(jīng)功能的恢復(fù)。而且按摩還能增強(qiáng)肢體局部營(yíng)養(yǎng)，使肢體筋脈得到濡養(yǎng)，達(dá)到靈活關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，提高活動(dòng)功能[10]。通過(guò)合理的康復(fù)訓(xùn)練和按摩理療模式，有效促進(jìn)了患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。

綜上所述，模式康復(fù)計(jì)劃能夠提高高血壓腦出血術(shù)后的自護(hù)能力，促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)。

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(收稿2015-08-13)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.43

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)10-0131-02