降鈣素原和血乳酸對膿毒癥合并彌散性血管內凝血的診斷價值

謝　輝　張震環　邢　娟

zh.zhang@benqhospital.com

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降鈣素原和血乳酸對膿毒癥合并彌散性血管內凝血的診斷價值

謝輝張震環*邢娟

zh.zhang@benqhospital.com

【摘要】目的：初步分析降鈣素原(PCT)和血乳酸(Lac)水平測定對膿毒癥患者發生彌散性血管內凝血(DIC)的診斷價值。方法：選取2012-08-01至2015-12-30本院重癥監護室(ICU)收治膿毒癥患者70例，根據是否合并DIC分為DIC組(n=34)和非DIC組(n=36)。兩組患者入ICU 24h內檢測PCT和Lac濃度，同時測定血小板計數(PLT)、血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)水平，并進行急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)，比較上述指標組間差異；建立ROC曲線，計算PCT、Lac曲線下面積(AUC)及其診斷DIC的敏感度和特異度。結果：DIC組PCT和Lac水平明顯高于非DIC組(P均<0.01)；其它檢測指標和APACHEⅡ評分組間差異亦有統計學意義(P<0.01)；PCT和Lac的AUC分別為0.871和0.790；PCT和Lac的敏感度分別為91.20%和79.40%。結論：PCT與Lac可作為膿毒癥合并DIC早期診斷的敏感指標。

【關鍵詞】膿毒癥；彌散性血管內凝血；降鈣素原；血乳酸

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征。早期炎癥反應可激活凝血系統，導致凝血-纖溶系統紊亂，血管內廣泛性微血栓形成，造成組織缺血缺氧，微循環障礙，形成彌散性血管內凝血(DIC)，嚴重者可發展至多器官功能障礙甚至衰竭。研究表明30%-50%[1，2]膿毒癥患者合并有DIC。雖然已有研究[3]證明血小板減少及凝血指標異常與膿毒癥患者病情及預后密切相關，但在膿毒癥早期，這些指標并未出現異常，這可能對DIC的診斷帶來困難。降鈣素原(PCT)是降鈣素的前體蛋白，機體受到感染時可顯著升高，其血清水平與病情危重度及預后相關[4]。血乳酸(Lac)為葡萄糖無氧酵解產物，當組織微循環障礙時可顯著升高。本文初步探討膿毒癥合并DIC患者凝血指標和PCT、Lac水平變化， 選擇分析PCT和Lac對診斷膿毒癥患者發生DIC的臨床價值。

1資料與方法

1.1研究對象和分組

2012-08-01-2015-12-30入住本院重癥監護室(ICU)膿毒癥患者70例，男45例，女25例，年齡(70.00±17.67) 歲。包括腸道感染3例，膽道感染14例，肺部感染42例，腹腔內感染2例，尿路感染2例，皮膚感染1例，感染性心內膜炎1例，血流感染2例，重癥胰腺炎3例。按照國際血栓與止血學會DIC診斷標準(ISTH)[5]對上述膿毒癥患者進行評分后分為DIC組(n=34)和非DIC組(n=36)。DIC組：男22例，女12例，年齡(66.12±3.51)歲；非DIC組：男23例，女13例，年齡(74.36±2.27)歲。兩組性別、年齡和原發病分布差異無統計學意義(P>0.05)。入院患者均符合膿毒癥診斷標準[3]，且入住ICU時間>24h。排除血栓性疾病，如深靜脈血栓(DVT)、腦梗死等；排除血液系統和免疫系統疾病，如特發性血小板減少癥、原發性纖溶亢進、系統性紅斑狼瘡(SLE)等影響血小板計數(PLT)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)的疾病；排除合并嚴重肝臟功能衰竭、出血性休克、甲狀腺腫瘤等影響PCT和Lac的疾病。

1.2檢測指標和方法

患者入ICU后尚未開始使用抗生素及液體復蘇治療前，抽取靜脈血檢測血常規，并記錄PLT結果；檢測免疫功能，記錄PCT結果；檢測凝血功能，并記錄血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、FIB、D-D結果。抽取橈動脈血2ml行血氣分析，記錄Lac值。血常規檢測采用德國西門子ADVIA2120型全自動血液分析儀和原裝配套試劑；血清PCT水平測定使用法國梅里埃miniVIDAS全自動免疫熒光分析儀及配套試劑盒，采用酶聯免疫熒光法檢測，測試結果<0.5ng/ml表示膿毒癥風險較低，0.5-2.0 ng/ml表示可能局部感染，>2.0ng/ml表示膿毒癥風險較高；當測試結果>200ng/ml時，將樣本稀釋10倍后再測算結果。凝血指標采用日本SYSMEXCA7000型全自動凝血分析儀和原裝配套試劑測定。Lac分析采用丹麥Radiometer ABL90型血氣分析儀測定，Lac>2.0mmol/L為陽性升高。按臨床常規方法進行APACHEⅡ評分。

1.3統計學處理

2結果

2.1DIC 組與非DIC組各指標水平比較

DIC組PCT、Lac、PT、APTT、D-D和APACHEⅡ評分均顯著高于非DIC組(P<0.01)，PLT和FIB明顯低于非DIC組(P<0.05或P<0.01),見表1。

表1　DIC組與非DIC組各指標檢測結果比較

注：與非DIC組比較,1)P<0.05,2)P< 0.01

2.2PCT和Lac對膿毒癥合并DIC的診斷價值

PCT ROC曲線的AUC(0.871)略大于Lac(0.790)，均對DIC診斷有顯著價值(圖1)。當PCT的截斷值為7.79ng/ml時，其敏感度為91.2%，特異度為19.4%；當Lac截斷值為2.75mmol/L時，其敏感度為79.4%，特異度為25.0%。即PCT敏感度高于Lac，但特異度低于Lac。

3討論

膿毒癥是ICU常見的嚴重綜合癥，病死率隨病情嚴重程度而增高，嚴重者可出現多器官功能障礙，也是ICU住院患者主要死亡原因。膿毒癥時失控的多器官功能障礙綜合征(SIRS)造成大量炎癥介質釋放，激活內源性與外源性凝血途徑，引起凝血、

圖1　PCT和Lac對DIC診斷價值的ROC曲線

抗凝、纖溶系統功能紊亂，持續惡化的凝血功能會加重膿毒癥患者臟器衰竭及病死率[6]；DIC成為膿毒癥患者死亡風險的獨立危險因素[7]。所以對DIC的及早診斷與抗凝治療可以減少膿毒癥患者多器官功能衰竭死亡風險[8]。

本研究結果顯示膿毒癥伴DIC患者的APTT、PT、D-D明顯高于非DIC患者，而PLT和FIB明顯低于非DIC患者(P<0.05或P<0.01)，符合目前DIC診斷標準[9]；新型炎癥標志物PCT、Lac的檢測結果也顯示出相同趨勢(P<0.01)。通過ROC曲線進一步分析PCT、Lac的AUC提示兩者對膿毒癥合并DIC的診斷有顯著價值，且PCT敏感度較高，Lac特異度較好。表明PCT和Lac不僅有傳統檢測項目相同功用，而且有如下述報道的出現較早、敏感性較高等優勢。

PCT為降鈣素前體物質，是一種無激素活性的糖蛋白，機體感染時，細胞因子及細菌毒素促進組織產生大量PCT并釋放入血。膿毒癥患者PCT水平的升高早于其它組織因子，不僅是膿毒癥的早期標志物[10]，也可作為DIC早期預測指標[11，12]。PCT對膿毒癥的作用，可能通過增加或擴大已有的炎癥反應[13]，或充當炎癥級聯反應的調節器[14]。PCT在DIC發生中的作用機制尚不明確。有關血栓性微血管病(TMA)的研究[14]發現，感染性TMA患者PCT高表達，導致白細胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平升高，持續增高的細胞因子刺激血管內皮釋放血管性血友病因子(vWF),促進微血栓形成，進一步加重凝血功能紊亂，這可能是PCT對DIC發生的重要作用之一。但尚需進一步研究。

Lac是葡萄糖無氧代謝產物，膿毒癥時凝血-纖溶系統失衡，微血栓大量形成，組織灌注不足，無氧代謝增強，可產生大量Lac。有研究[15,16]表明，膿毒癥患者Lac水平與其嚴重程度高度相關；當發生膿毒癥微循環障礙時，Lac水平升高，使機體氧供需失衡、組織細胞缺氧和酸中毒，引起血管內皮細胞損傷，進一步激活凝血途徑，加重凝血功能紊亂，甚至出現DIC。

所以檢測膿毒癥患者外周血PCT和Lac水平變化對早期診斷其合并DIC有重要價值，值得臨床應用。

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謝輝(1982-)，男，漢族，主治醫師，主要研究方向為重癥醫學

參考文獻

1Park JY, Park S, Park SY, et al. Day 3 versus Day 1 disseminated intravascular coagulation score among sepsis patients: a prospective observational study[J]. Anaesthesia & Intensive Care, 2015, 44(1):57-64.

2Carl-Erik D, Michael W, Mathias S, et al. Use of soluble fibrin antigen instead of D-dimer as fibrin-related marker may enhance the prognostic power of the ISTH overt DIC score.[J]. Thrombosis & Haemostasis, 2004, 91(4):812-818.

3Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al.Surviving sepsis campaign guidelines committee including the pediatric subgroup. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012[J]. Intensive Care Med, 2013，39(2):165-228.

4劉慧琳,劉桂花,馬青變，等.降鈣素原對急診膿毒癥患者早期診斷的價值[J].中國危重病急救醫學,2012,24(5):298-301.

5Taylor FB Jr, Toh CH, Hoots WK, et a1.Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation[J]. Thromb Haemost, 2001，86(5):1 327-1 330.

6Johansen ME. Hemostasis and endothelial damage during sepsis[J]. Dan Med J, 2015, 62(8):B5135.

7Dhainaut JF, Shorr AF, Macias WL, et al.Dynamic evolution of coagulopathy in the first day of severe sepsis: relationship with mortality and organ failure[J]. Crit Care Med, 2005, 33(2):341-348.

8Simmons J, Pittet JF. The coagulopathy of acute sepsis[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2015, 28(2):227-236.

9中華醫學會血液學分會血栓與止血學組.彌散性血管內凝血診斷與治療中國專家共識(2012年版)[J].中華血液學雜志，2013，33(11)：978-979.

10Indino P, Lemarchand P, Bady P, et al. Prospective study on procalcitonin and other systemic infection markers in patients with leukocytosis[J]. Int J Infect Dis, 2008,12(3):319-324.

11Lippi G, Guidi GC. Laboratory diagnostics in septic disseminated intravascular coagulation[J]. European Oncology & Haematology, 2009, 3(1):19-24.

12Giamarellos-Bourboulis EJ, Mega A, Grecka P, et al.Procalcitonin: a marker to clearly differentiate systemic inflammatory response syndrome and sepsis in the critically ill patient?[J]. Intensive Care Med, 2002，28(9):1 351-1 356.

13Whang KT, Vath SD, Becker KL,et al. Procalcitonin and proinflammatory cytokine interactions in sepsis[J].Shock, 2000，14(1):73-78.

14Hoffmann G, Czechowski M, Schloesser M, et al. Procalcitonin amplifies inducible nitric oxide synthase gene expression and nitric oxide production in vascular smooth muscle cells[J]. Crit Care Med, 2002，30(9):2 091-2 095.

14Erickson YO, Samia NI, Bedell B, et al. Elevated procalcitonin and C-reactive protein as potential biomarkers of sepsis in a subpopulation of thrombotic microangiopathy patients[J]. J Clin Apher,2009，24(4):150-154.

15劉笑雷, 王海峰, 江薇,等. 動脈血乳酸和早期乳酸清除率對老年膿毒癥患者預后判斷的價值[J]. 中華老年醫學雜志, 2012, 31(7):1 813-1 814.

16陳芳, 壽松濤. 動態監測動脈血乳酸水平對膿毒癥患者危險分層的臨床意義分析[J]. 中國全科醫學, 2012, 15(5):580-583.

Diagnostic Value of Procalcitonin and Blood Lactate in Patients with Sepsis and DIC

XIE Hui, ZHANG Zheng-huan*, XING Juan

Department of Intensive Cave Unit,Nanjing BenQ Hospital, Nanjing 230019,China;*Corresponding author

【Abstract】Objective: To analysis the diagnostic value of procalctionin(PCT) and serum lactic acid (Lac) levels in patients with sepsis and disseminated intravascular coagulation (DIC).Method: A total of 70 cases of 2012-08-01 to 2015-12-30 patients who came from ICU with sepsis, according to whether the combination of DIC was divided into DIC group (n=34) and non-DIC group (n=36). Two groups of PCT and Lac, platelet (PLT), prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT), fibrinogen (FIB), D-Dimer (D-D) level, and acute physiology and chronic health score (APACHE II)were detected compare the differences between the two groups.The ROC curve was established, calculate the area under the curve of PCT, Lac (AUC) and the sensitivity and specificity of the diagnosis of DIC. Results: The levels of PCT and Lac in DIC group were significantly higher than those in non- DIC group (P<0.01). There were statistically significant differences between the other test indicators and the APACHE II score (P<0.01). The area under the curve of PCT and Lac was 0.871 and 0.790. The sensitivity of PCT and Lac was 91.20% and 79.40%. Conclusion: PCT and Lac can be used as a sensitive indicator for early diagnosis of sepsis associated with DIC.

【Key words】Sepsis; Disseminated intravascular coagulation; Procalcitonin; Blood lactate

[中圖分類號]R459.7

[文獻標識碼]A

[文章編號]1005-1740(2016)02-0021-04

第一作者簡介：本文

本文2016-03-15收到，2016-04-22修回