右歸丸治療腎陽虛型慢性腎臟病2～3期的臨床療效研究*

劉育軍，俞　輝，姚衛國，池楊峰，王云滿，王　浩，彭　文

（上海中醫藥大學附屬普陀醫院，上海　200062）

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右歸丸治療腎陽虛型慢性腎臟病2～3期的臨床療效研究*

劉育軍，俞輝，姚衛國，池楊峰，王云滿，王浩，彭文

（上海中醫藥大學附屬普陀醫院，上海200062）

摘要：[目的]觀察右歸丸治療腎陽虛型慢性腎臟病2～3期的臨床療效。[方法]選取80例腎陽虛型慢性腎臟病2～3期患者，隨機分為治療組和對照組，對照組（40例）予西醫一體化治療，治療組（40例）在西醫一體化治療的基礎上加用右歸丸，觀察兩組患者在治療前、治療后的血清肌酐（Scr）、估算腎小球濾過率（eGFR）、24 h尿蛋白定量及中醫證候積分的變化情況，觀察周期為24周。[結果]在血清Scr、24 h尿蛋白定量、eGFR及中醫證候改善方面，治療組均優于對照組（P＜0.05）。[結論]右歸丸可有效改善腎陽虛型慢性腎臟病2～3期患者的中醫證候積分及其腎功能，降低24 h尿蛋白定量，具有一定的腎臟保護作用，并且臨床運用安全。

關鍵詞：慢性腎臟病；腎陽虛證；右歸丸；臨床療效

流行病學研究表明，慢性腎臟病（CKD）已成為全球重要的的公共健康問題。資料顯示，上海地區18歲以上人群中，CKD的發病率為10.8%，而知曉率只有8.2%[1]。CKD的特點為起病隱匿，呈持續性、不可逆性的發展，如不能早期診斷、及時干預，則進入終末期腎功能衰竭狀態，只能依靠腎移植或透析來維持生命，并且生活質量差、并發癥多，病死率高。目前西醫的治療方案為包括早期篩查、改善生活方式、改善營養、降壓調脂、控制蛋白尿為主的一體化治療。中醫藥在延緩慢性腎臟病早中期進入終末期方面具有一定的作用，結合本科近年來的研究，本次主要針對中醫辨證為腎陽虛的CKD 2～3期患者，在西醫一體化治療的同時加用中藥右歸丸，并取得了一定的臨床療效。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2013年1月—2014年12月期間就診于本院的門診及住院CKD 2～3期患者80例，中醫臨床辨證為腎陽虛證，采用SAS9.0軟件隨機分為兩組。其中治療組40例，脫落1例，實際完成39例；對照組40例，脫落2例，實際完成38例。治療組男25例，女14例，年齡30～80歲，平均年齡（57.3±13.3）歲；對照組男22例，女16例，年齡23～80歲，平均年齡（62.6±13.4）歲。兩組性別、年齡均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2西醫診斷標準參照2002年KDIGO制定的關于慢性腎臟病的定義[2]：蛋白尿和/或血尿≥3個月，或者病理檢查提示腎損害，表現為下列之一者：1）腎臟病理學異常。2）具備腎損害的指標，包括血、尿成分或腎臟影像學檢查異常。其臨床分期標準[3]，見表1。

表1　慢性腎臟病臨床分期Tab. 1 Clinical stages of chronic renal failure

1.3中醫辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[4]關于慢性腎功能不全腎陽虛證標準。主癥：畏寒怕冷、下肢水腫；次癥：小便清長、神疲氣怯；舌苔脈象：舌胖大苔白，脈沉。

1.4入選標準符合上述診斷及辨證標準；原發疾病包括慢性腎小球疾病、慢性腎小管疾病、慢性腎間質疾病；處于CKD2～3期：估算腎小球濾過率（eGFR）為30～89 mL/（min·1.73 m2）（根據MDRD公式計算）。

1.5排除標準不符合上述診斷及辨證標準者；合并有嚴重循環、呼吸、中樞、血液等系統疾病者；腎移植術后、精神病患者；急性腎功能衰竭患者；妊娠或哺乳期婦女；已知對所用藥物過敏者；正在參加其他藥物臨床試驗者或3個月內參加過其他臨床試驗者；入組前3個月內使用過糖皮質激素等免疫抑制劑者。

2　方法

2.1一體化治療方法一體化治療方法：兩組患者均與低優質蛋白飲食（LPD）并輔以a酮酸，其中屬于CKD2期者，蛋白質攝入量為0.8 g/（kg·d），屬于CKD3期者，蛋白質攝入量為0.6 g/（kg·d），高生物效價蛋白＞50%。使用血管緊張素受體阻斷劑（ARB）和/或鈣離子拮抗劑（CCB）為主要藥物控制血壓，目標血壓控制在130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同）以下。使用他汀類藥物調節血脂，使總膽固醇＜5.72 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇＜3.64 mmol/L，甘油三酯＜2.26 mmol/L。

2.2治療組在西醫一體化治療基礎上加用右歸丸（河南省宛西制藥股份有限公司），每次1袋（9 g），每日2次。兩組隨訪周期為24周。

2.3觀察指標兩組于治療前后分別測定血肌酐（Scr）、24 h尿蛋白定量等指標，估算腎小球率過濾，評估患者中醫證候評分。

2.4統計方法采用DAS 3.2.4軟件進行統計分析。計數資料兩組比較用卡方檢驗；計量資料用均數±標準差（±s）表示；治療前后差值比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

3　結果

見表2-8。

表2　兩組中醫證候評分治療前后比較（±s）Tab. 2 Comparison of TCM syndrome score before and after treatment of two groups（±s）　分

表2　兩組中醫證候評分治療前后比較（±s）Tab. 2 Comparison of TCM syndrome score before and after treatment of two groups（±s）　分

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.01。

組別　例數　治療前　治療后治療組　39　13.410±2.245　 7.487±2.316*#對照組　38　12.526±2.533　 8.500±1.782*

表3　兩組治療前后血肌酐變化情況及比較（±s）Tab.3 Comparison of serum creatinine before and after treatment of two groups μmol/L

表3　兩組治療前后血肌酐變化情況及比較（±s）Tab.3 Comparison of serum creatinine before and after treatment of two groups μmol/L

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別　例數　治療前　治療后治療組　39　 132.513±26.710　 123.333±25.360*#對照組　38　 137.474±28.700　 143.868±25.847*

表4　兩組治療前后eGFR變化情況及比較（±s）Tab.4 Comparison of eGFR before and after treatment of two groups（±s）mL/（min·1.73 m2）

表4　兩組治療前后eGFR變化情況及比較（±s）Tab.4 Comparison of eGFR before and after treatment of two groups（±s）mL/（min·1.73 m2）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.01。

組別　例數　治療前　治療后治療組　39　 46.164±12.646　50.426±14.510*#對照組　38　 43.587±12.986　40.376±10.033*

表5　兩組治療前后24 h尿蛋白定量變化情況及比較（±s）Tab.5 Comparison of 24 h urine protein quantitation before and after treatment of two groups（±s）g/24 h

表5　兩組治療前后24 h尿蛋白定量變化情況及比較（±s）Tab.5 Comparison of 24 h urine protein quantitation before and after treatment of two groups（±s）g/24 h

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.01。

組別　例數　治療前　治療后治療組　39　1.204±0.543　0.804±0.419*#對照組　38　0.952±0.710　0.872±0.700*

表6　兩組治療前后白細胞、紅細胞比較（±s）Tab.6 Comparison of WBC and RBC before and after treatment of two groups（±s）

表6　兩組治療前后白細胞、紅細胞比較（±s）Tab.6 Comparison of WBC and RBC before and after treatment of two groups（±s）

注：與治療前比較：*P＞0.05。

組別　例數　時間　白細胞（×109/L）　紅細胞（×1012/L）治療組　32　治療前　6.922±2.063　 4.251±0.731治療后　6.625±1.554*　 4.318±0.705*對照組　28　治療前　6.532±1.534　 4.075±0.577治療后　6.821±1.473*　 4.134±0.530*

表7　兩組治療前后血紅蛋白、血小板比較（±s）Tab.7 Comparison of hemoglobin and platelet before and after treatment of two groups（±s）

表7　兩組治療前后血紅蛋白、血小板比較（±s）Tab.7 Comparison of hemoglobin and platelet before and after treatment of two groups（±s）

注：與治療前比較：*P＞0.05。

組別　例數　時間　血紅蛋白（g/L）　血小板（×109/L）治療組　32　治療前　128.297±17.045　 178.486±39.861治療后　131.063±18.399*　 180.344±45.867*對照組　28　治療前　124.486±19.301　 208.081±55.446治療后　125.107±15.640*　 197.679±55.948*

表8　兩組治療前后谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶比較（±s）Tab.8 Comparison of ALT and AST before and after treatment of two groups（±s）U/L

表8　兩組治療前后谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶比較（±s）Tab.8 Comparison of ALT and AST before and after treatment of two groups（±s）U/L

注：與治療前比較：*P＞0.05。

組別　例數　谷丙轉氨酶　谷草轉氨酶治療組　33　治療前　13.229±5.862　 16.943±7.037治療后　14.879±5.073*　 16.909±6.588*對照組　28　治療前　16.647±9.211　 19.853±8.191治療后　14.679±7.698*　 17.393±7.455*

4　討論

中醫認為腎藏精，為“先天之本”，五臟六腑皆得腎精的濡養，司人體生長發育之權，其中腎臟陽氣的盛衰至為關鍵，其充沛方能維持機體的正常生理活動。王若溪等[5]認為腎陽衰敗，命門火衰是腎病水腫、蛋白尿等癥狀發生的重要原因，當在溫陽補腎的基礎上辨證施治。腎陽虛證是慢性腎功能不全常見的臨床證型，由于腎陽虧虛，失于溫煦，表現為一派虛寒證候，最常見腰膝酸冷、四肢不溫、夜尿頻多、舌淡苔白、脈沉細無力等癥。慢性腎功能衰竭病機以腎陽虛為主，腎陽不足則腎的氣化功能減退，臨床表現為小便清長或夜尿頻多，尿滲透壓降低等尿液濃縮功能障礙，其為早期腎功能減退的顯著特征。

右歸丸始載于《景岳全書》，是明代醫學家張介賓根據陰陽互濟、陰陽互根理論創制的溫陽名方，為后世醫家推崇備至，他認為“生殺之權，皆由陽氣”，“人之大寶只此一息真陽”，故陽氣對于人體至關重要。右歸丸以“益火之源，以培右腎之元陽”為制方的基礎，以“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”為制方理論，在肉桂、附子、鹿角膠辛溫助陽之外佐以熟地黃、山藥、枸杞、山茱萸以大補陰精，使溫陽不傷陰，補陰而不滋膩，且陰陽相濟，溫補腎陽，填精益髓。

諸多學者從多個角度證實其作用機制。從基因功能網絡角度，提示右歸丸治療腎陽虛證的療效機制在于能夠調節機體的免疫功能[6]，同時右歸丸能夠抑制腎臟Fas表達，促進Bcl-2表達，在一定程度上抑制了腎小球細胞凋亡，從而改善腎小球病變程度[7]。通過上調腎臟水通道蛋白2的表達，糾正慢性腎功能衰竭，延緩慢性腎功能衰竭進展[8]。于化新[9]在腺嘌呤致腎陽虛型慢性腎功能衰竭動物模型中觀察到，右歸丸可降低血清尿素氮及肌酐水平，減輕腎小球和腎間質的病理損傷，提示右歸丸對慢性腎功能不全有很好的保護作用。

慢性腎臟病2～3期屬于慢性腎功能衰竭早中期，治療的關鍵在于保護腎功能，延緩其進展至終末期腎功能衰竭。有研究證實在西醫一體化治療基礎上，佐以中醫藥辨證論治對慢性腎臟病的早期防治極為重要[10]。本研究表明，西醫一體化治療聯合右歸丸辨證論治腎陽虛證CKD 2～3期，能有效改善中醫證候積分，降低血肌酐，減少尿蛋白水平，改善腎小球濾過功能，具有一定的腎臟保護作用。

參考文獻：

[1]黃燕萍，王偉銘，裴道靈，等.上海城市社區成年人慢性腎臟病流行病學研究[J].中華腎臟病雜志，2008，24（12）：872-877.

[2] Levey AS，Eckardt KU，Tsukamoto Y，et al. Definition and classification of chronic kidney disease：a Position statement from Kidney Disease：ImProving Global Outcomes（KDIGO）[J]. Kidney Int，2005，67（6）：2089-2100.

[3]王海燕.腎臟病學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2008：1816.

[4]中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則[S].北京：中國醫藥科技出版社，2002：163-168.

[5]王若溪，武士鋒，楊洪濤.溫陽法在慢性腎臟病治療中的應用概況[J].浙江中醫藥大學學報，2013，37（9）：1149-1150.

[6]譚從娥，王米渠.右歸丸對腎陽虛證患者干預效應的差異表達基因功能網絡分析[J].中成藥，2013，35（9）：1875-1879.

[7]展照雙，齊麗娟，呂翠霞，等.腎氣丸與右歸丸對腎虛大鼠腎臟細胞凋亡及腎組織內Bcl-2、fas表達的影響[J].山東中醫雜志，2011，30（6）：412-414.

[8]于化新，王德山，單德紅.右歸丸對慢性腎衰大鼠腎臟水通道蛋白2表達的影響[J].中華中醫藥學刊，2009，27（11）：2445-2447.

[9]于化新，王德山，單德紅.右歸丸對陽虛型慢性腎衰大鼠腎功能的保護作用[J].遼寧中醫藥大學學報，2009，11（7）：203-204.

[10]俞東容，涂曉，李秋芬，等.慢性腎炎CKD 3期風濕內擾證的臨床病理特點[J].中國中西醫結合腎病雜志，2010，11（9）：777-780.

（本文編輯：滕曉東，馬英）

Clinical effect of Yougui pill on chronic kidney disease stage 2-3 with kidney Yang deficiency

LIU Yu-jun，YU Hui，YAO Wei-guo，CHI Yang-feng，WANG Yun-man，WANG Hao，PENG Wen
（Putuo Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200062, China）

Abstract:[Objective] To observe clinical efficacy of Yougui pill on the patients with chronic kidney disease（CKD）stage 2-3 with kidney Yang deficiency type. [Methods] The 80 patients were randomly divided into therapyeutic group（40 cases）and Control group （40 cases）. Patients in therapyeutic group were given orally Yougui pill combined with integrated therapy，while patients in control group just only given integrated therapy. Before and after the treatment，serum creatinine，estimated glomerular filtration rate，24 h urine protein quantity and accumulate points of traditional Chinese medicine syndrome were measured. The observation period was 24 weeks.

[Results] Serum creatinine，24 h urine protein quantity in therapyeutic group were decreased significantly（P＜0.05），and estimated glomerular filtration rate in this group increased significantly（P＜0.05）. [Conclusion] Yougui pill has a certain degree protection to early kidney injury.

Key words:chronic kidney disease；kidney Yang deficiency syndrome；Yougui pill；clinical curative effect

收稿日期：（2015-11-28）

通訊作者：彭文，E-mail：wenpeng@aliyun.com。

*基金項目：上海市醫學重點專科資助項目（ZK2012A34）。

作者簡介：劉育軍（1973-），男，博士，副教授，副主任醫師，主要從事慢性腎臟病的臨床治療工作。

DOI：10.11656/j.issn.1672-1519.2016.04.07

中圖分類號：R586.12

文獻標志碼：A

文章編號：1672-1519（2016）04-0217-03