子宮體低位橫切口在前置胎盤術(shù)中的臨床應(yīng)用

黃云欽

【摘要】 目的：探討子宮體低位橫切口用于前置胎盤術(shù)中的臨床效果，評價(jià)其安全性。方法：選取筆者所在醫(yī)院2013年1月-2014年12月收治的40例前置胎盤患者，均行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中按選擇切口方式不同分為試驗(yàn)組（n=20）和對照組（n=20例），試驗(yàn)組采用子宮體低位橫切口，對照組采用經(jīng)典子宮下段橫切口。對比兩組患者的臨床應(yīng)用效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：試驗(yàn)組新生兒1 min Apgar評分高于對照組（P<0.05），且手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用子宮體低位橫切口，效果良好，安全可靠，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)術(shù)； 前置胎盤； 子宮體低位橫切口

中圖分類號 R719 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）7-0151-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.7.083

前置胎盤為臨床產(chǎn)科較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率較高，若出現(xiàn)孕晚期大出血可導(dǎo)致孕婦、胎兒死亡，危險(xiǎn)性較高。根據(jù)相關(guān)報(bào)道表明，前置胎盤國內(nèi)發(fā)生率約1.6%，國外發(fā)生率約0.9%[1]。目前，剖宮產(chǎn)術(shù)是終止妊娠的主要方式和處理前置胎盤的急救措施，如何提高母嬰生活質(zhì)量、減少術(shù)中出血量成為臨床試驗(yàn)面臨的首要任務(wù)，術(shù)中選擇的子宮切口方式對手術(shù)結(jié)局影響較大，但尚存在爭議[2]。筆者選取40例行剖宮產(chǎn)術(shù)的前置胎盤患者，術(shù)中分別采用子宮體低位橫切口和經(jīng)典子宮下段橫切口，旨在改善母嬰結(jié)局，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院2013年1月-2014年12月收治40例行剖宮產(chǎn)術(shù)的前置胎盤患者，術(shù)中按選擇切口方式不同分為試驗(yàn)組和對照組，每組20例。試驗(yàn)組年齡21～38歲，平均（17.4±3.6）歲，孕次1～3次，平均（1.8±0.2）次，部分性前置胎盤5例，完全性前置胎盤15例。對照組年齡22～39歲，平均（18.3±4.1）歲，孕次2～4次，平均（2.2±0.3）次，部分性前置胎盤6例，完全性前置胎盤14例。全部病例孕周均>32周，且經(jīng)超聲診斷確診，均為剖宮產(chǎn)終止妊娠。兩組患者年齡、孕次、疾病類型等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組在術(shù)中采用子宮體低位橫切口：入腹后不打開膀胱，返折腹膜，于子宮體和子宮下段交界處以上2～3 cm，將子宮肌層橫行切開2～3 cm，延長（鈍性）至11～12 cm；娩出胎兒后，縫合子宮肌層（使用連續(xù)水平褥式）。

1.2.2 對照組 對照組在術(shù)中采用經(jīng)典子宮下段橫切口：入腹后將膀胱橫向剪開，返折腹膜2～3 cm左右，鈍性撕開（向兩側(cè)圓韌帶方向）至10～12 cm，下推膀胱4 cm左右，在子宮下段中央將子宮肌層橫行切開2～3 cm，鈍性延長至11～12 cm；娩出胎兒后，縫合子宮肌層（采用連續(xù)縫合法），褥式加固7 d，縫合返折腹膜（采用連續(xù)縫合法）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的新生兒1 min Apgar評分[3]、手術(shù)時(shí)間（切皮到縫合皮膚結(jié)束）、術(shù)中出血量（采用稱重法，在分娩前對產(chǎn)婦所用的衛(wèi)生巾、敷料、消毒單進(jìn)行稱重，產(chǎn)后對已經(jīng)被血浸濕的衛(wèi)生巾、敷料、消毒單進(jìn)行稱重，再減去初稱重量，按血液1.05 g比重?fù)Q算為1 ml。）及并發(fā)癥發(fā)生率（切口裂傷、新生兒貧血、新生兒窒息）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 14.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)對比

試驗(yàn)組新生兒1 min Apgar評分高于對照組，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率為20.0%，低于對照組的55.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.23，P<0.05），詳見表2。

3 討論

前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)能夠在短時(shí)間內(nèi)幫助患者將胎兒娩出，并使胎兒產(chǎn)傷減少；能夠防止撕裂宮頸；可在直視下對胎盤進(jìn)行處理，迅速止血，保證母兒安全，已成為適時(shí)分娩的重要手段和前置胎盤的急救措施[4]。臨床行剖宮產(chǎn)術(shù)前，應(yīng)制定正確、詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，充分準(zhǔn)備手術(shù)所需的一切物品，開放靜脈通道2條以上，對貧血情況及時(shí)進(jìn)行糾正。盡量選擇技術(shù)嫻熟且臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)師作為術(shù)者，術(shù)中應(yīng)配合默契，爭分奪秒，充分發(fā)揮每一個(gè)動(dòng)作的用處。術(shù)前尋求兒科醫(yī)師的支持，做好搶救新生兒準(zhǔn)備工作，告知產(chǎn)婦及家屬手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)，若難以控制出血，則可能會(huì)切除子宮，尤其是對于胎盤位于前壁且有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦。

前置胎盤的剖宮產(chǎn)術(shù)式較多，過去以子宮下段縱切口、子宮下段橫切口的應(yīng)用最多。近年來，臨床主要采用子宮下段橫切口，但易使膀胱受到損傷（當(dāng)子宮下段縱切口向下裂傷時(shí)），且宮壁厚度（子宮上下段）不相同，未能使子宮在復(fù)舊過程中處于同一狀態(tài)，對切口的正常愈合造成嚴(yán)重影響[5]。當(dāng)子宮前壁有前置的胎盤附著時(shí)，作子宮下段橫切口往往需穿透胎盤娩出胎兒，增加出血量，且胎頭高浮，娩出難度大，若向兩側(cè)撕裂切口，可能會(huì)損傷子宮動(dòng)脈。提出子宮體低位橫切口，可避免肌層過厚（切口處）的出血問題，并及時(shí)對子宮下段各種出血情況進(jìn)行處理。若子宮前壁有胎盤廣泛附著，需將切口位置適當(dāng)提高。臨床選擇前置胎盤剖宮術(shù)子宮切口時(shí)，應(yīng)以保證母嬰安全和最大限度地減少術(shù)中損傷、出血為原則[6]。術(shù)前行胎盤定位（用B超檢查），對量化測量指標(biāo)進(jìn)行設(shè)定，利于胎盤的準(zhǔn)確定位，提高處理前置胎盤的可支配性和預(yù)見性。開腹后，術(shù)者應(yīng)對患者子宮情況進(jìn)行仔細(xì)檢查，同時(shí)觀察血管分布情況，子宮前壁（胎盤附著側(cè)）血管較充盈、豐富，通過觸摸感覺是否存在海綿樣組織于胎先露與子宮下段之間，以判斷胎盤附著邊界、子宮切口、位置能否完全滿足剖宮產(chǎn)術(shù)要求[7]。若發(fā)現(xiàn)子宮局限性怒張血管，可第一時(shí)間考慮為植入性前置胎盤，并立即做好搶救準(zhǔn)備。

本文結(jié)果顯示，子宮體部低位橫切口較傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)時(shí)間明顯縮短、術(shù)中出血量明顯減少、并發(fā)癥發(fā)生率降低（P<0.05）。可能原因?yàn)椋海?）術(shù)中省去打開及縫合反折腹膜、下推膀胱過程。（2）前置胎盤患者合并后壁胎盤，繞經(jīng)宮頸內(nèi)口到前壁，子宮體切口位置較高，可避開前置的胎盤，從胎盤上緣將胎兒取出，避免大出血；子宮下段孕期7～10 cm，胎盤直徑18～20 cm，胎盤完全或部分將宮頸內(nèi)口覆蓋則診斷為前置胎盤，若是前壁部分性前置胎盤，前壁出現(xiàn)附著面積廣泛的可能性較大，胎盤有較高的上緣位置，要避開胎盤應(yīng)選擇更高位置切口；若是中央性前置胎盤，則宮頸內(nèi)口被胎盤完全覆蓋，在子宮前后壁附著其余部分，子宮前壁胎盤邊緣<10 cm，要避開胎盤采用子宮下段上方切口的可能性較大。（3）子宮體低位橫切口處于較高位置，使子宮動(dòng)脈與切口兩端的距離明顯增加，手術(shù)可操作范圍被拓寬，視野清晰，減少損傷子宮動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。（4）對于有剖宮史的前置胎盤患者，常合并胎盤植入或胎盤粘連，子宮體部低位橫切口上下緣肌層厚度一致，子宮收縮力好，對合良好，能使開放的血竇及時(shí)關(guān)閉。試驗(yàn)組新生兒1 min Apgar評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。可能原因?yàn)椋海?）子宮體部切口避免了胎頭高浮，易于取頭，降低新生兒窒息率，縮短娩出時(shí)間，改善新生兒預(yù)后。（2）子宮體部切口為新生兒爭取了寶貴的搶救時(shí)間。子宮體低位橫切口使腸管的暴露時(shí)間減少，有助于前置胎盤患者術(shù)后促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，禁食時(shí)間短，有利于乳汁分泌和產(chǎn)后恢復(fù)，順利進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。褥式縫合切口對合漿膜層的作用良好，縫合切口后表面光滑，使術(shù)后粘連發(fā)生率下降，且距離膀胱較遠(yuǎn)，降低膀胱粘連、損傷等并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后，減小患者再次剖宮產(chǎn)難度。子宮體低位橫切口用于瘢痕子宮，能夠避免膀胱反折腹膜打開，減少因分離粘連造成膀胱損傷、出血的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用子宮體低位橫切口，效果良好，安全可靠，值得推廣。

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（收稿日期：2015-11-10）