可吸收醫(yī)用膜在腹部外科手術(shù)中預(yù)防術(shù)后腸粘連的臨床調(diào)查觀察

徐鋒　彭燦　張尚文

【摘要】 目的：探討PDLLA（迪康）可吸收醫(yī)用膜在腹部外科手術(shù)中預(yù)防術(shù)后腸粘連的效果。方法：選擇筆者所在醫(yī)院2011年10月-2014年

6月收治的627例腹腔手術(shù)患者進(jìn)行臨床觀察研究，在336例患者開(kāi)腹手術(shù)中使用可吸收醫(yī)用膜（應(yīng)用組），在291例患者開(kāi)腹手術(shù)未使用可吸收醫(yī)用膜（對(duì)照組），平均隨訪6個(gè)月。分別觀察患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間；腹痛、腹脹、嘔吐、肛門(mén)停止排氣排便等癥狀以及X線片影像結(jié)果；包括35例再次手術(shù)患者，手術(shù)中觀察切口下、手術(shù)創(chuàng)面及局部腸管的粘連情況等指標(biāo)評(píng)價(jià)可吸收醫(yī)用膜在腹部外科手術(shù)中預(yù)防腸粘連的效果。結(jié)果：應(yīng)用組術(shù)后腸粘連引起的臨床癥狀明顯減輕，術(shù)后發(fā)生腸梗阻病例減少，再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腸粘連發(fā)生范圍、嚴(yán)重程度均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：腹部手術(shù)使用PDLLA（迪康）可吸收醫(yī)用膜，對(duì)患者手術(shù)恢復(fù)無(wú)影響，使用方便，通過(guò)物理隔離作用，具有防止或減輕腹部手術(shù)后粘連的作用。

【關(guān)鍵詞】 可吸收醫(yī)用膜； 開(kāi)腹手術(shù)； 腸粘連； 預(yù)防

中圖分類號(hào) R656 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）7-0155-03

腹部手術(shù)中腸粘連發(fā)生率為90%以上，手術(shù)后腸粘連可導(dǎo)致反復(fù)腹痛、腸梗阻、甚至腸管壞死，在許多情況下腹腔手術(shù)均可發(fā)生腸粘連，腸粘連又是產(chǎn)生腸梗阻最主要的原因[1]。有資料表明，85%的腸梗阻由腹膜粘連引起，而經(jīng)手術(shù)治療后粘連再發(fā)者竟達(dá)90%～100%[2]。腹腔粘連可引起腹部很多并發(fā)癥，甚至要接受再次手術(shù)或者多次手術(shù)，并且往往會(huì)增加再次手術(shù)的難度[3]。李寧等[4]報(bào)告在66例短腸綜合征患者中，因廣泛分離粘連撕破腸管而不得不切除小腸者占1/3。腹部手術(shù)后腹腔粘連及其引發(fā)的粘連性腸梗阻是長(zhǎng)期困擾外科醫(yī)師的一道難題。因此，我們于2011年10月-2014年6月患者開(kāi)腹手術(shù)中隨機(jī)使用成都康迪中科生物醫(yī)學(xué)材料有限公司生產(chǎn)的PDLLA可吸收醫(yī)用膜覆蓋于切口下或手術(shù)創(chuàng)面，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院科室2011年10月-2014年6月收治的急診和擇期行開(kāi)腹手術(shù)的病例627例，隨機(jī)分為兩組，其中應(yīng)用組336例，男156例、女180例，病種分別為：急性化膿性闌尾炎124例、膽囊及膽總管結(jié)石53例、胃潰瘍穿孔35例、結(jié)腸癌30例、胃癌28例、外傷性腸穿孔27例、肝癌21例、嵌頓性疝腸切除17例、全結(jié)腸切除1例；對(duì)照組291例，男144例、女147例，病種分別為急性化膿性闌尾炎101例、膽囊及膽總管結(jié)石52例、胃潰瘍穿孔33例、結(jié)腸癌29例、胃癌22例、外傷性腸穿孔24例、肝癌18例、嵌頓性疝腸切除11例、全結(jié)腸切除1例。兩組性別、病種構(gòu)成等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

選擇成都迪康中科生物醫(yī)學(xué)材料有限公司生產(chǎn)的可吸收醫(yī)用膜，產(chǎn)品注冊(cè)證：國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2012第3640871號(hào)（更），產(chǎn)品規(guī)格：100×150×T3。所有患者均在全麻或硬膜外麻醉下手術(shù)，胃腸道擇期患者均有腸道準(zhǔn)備，在手術(shù)關(guān)腹前，創(chuàng)面止血，以生理鹽水或甲硝唑沖洗腹腔，腹腔有膿液者以濕鹽水紗布拭凈腹腔，視情況放置腹腔引流后關(guān)腹，應(yīng)用組關(guān)腹前按說(shuō)明書(shū)要求將可吸收醫(yī)用膜展開(kāi)平鋪于吻合口、腹腔手術(shù)創(chuàng)面、受損腸管漿膜及切口下，常規(guī)縫合手術(shù)切口，詳見(jiàn)表1。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后觀察兩組患者腸道功能恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間。（2）觀察兩組患者腹痛、腹脹、嘔吐、肛門(mén)停止排氣排便、X線片顯示有腸道擴(kuò)張、液氣平面等腸道梗阻的指標(biāo)。分為4度，Ⅰ度（無(wú)癥狀）：患者術(shù)后未發(fā)生腹脹腹痛等癥狀；Ⅱ度（輕度）：患者有腹痛腹脹等臨床癥狀，但未發(fā)生肛門(mén)停止排氣排便，不需要臨床處理；Ⅲ度（重度）：患者除出現(xiàn)腹脹腹痛癥狀外，有肛門(mén)停止排氣排便，X線片可見(jiàn)腸道擴(kuò)張積氣，有液氣平面，經(jīng)過(guò)臨床非手術(shù)治療癥狀可緩解或反復(fù)發(fā)作；Ⅳ度（再次手術(shù)）：經(jīng)多次非手術(shù)治療無(wú)效后采取手術(shù)治療。（3）再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)患者腹腔內(nèi)粘連的嚴(yán)重程度，分為5級(jí)：0級(jí)-無(wú)粘連；1級(jí)-切口下腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜等周圍少量粘連，易分離，且分離后無(wú)滲血；2級(jí)-部分粘連，未形成腸梗阻，未形成粘連團(tuán)塊，可分離，但分離易造成漿膜撕裂和出血；3級(jí)-條索狀粘連、腸襻粘連、腸管與腹壁粘連成角、扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致腸梗阻者；4級(jí)-廣泛粘連，腸管、網(wǎng)膜、粘連致密成團(tuán)分離困難，導(dǎo)致腸梗阻、粘連近端腸管擴(kuò)張。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸功能恢復(fù)和肛門(mén)排氣時(shí)間比較

兩組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣排便時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者腸粘連和腸梗阻癥狀比較

術(shù)后隨訪4～12個(gè)月，平均6.4個(gè)月，兩組患者腸粘連和腸梗阻癥狀比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表3。

2.3 再次手術(shù)兩組患者腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重程度比較

35例再次手術(shù)患者中，應(yīng)用組15例、對(duì)照組20例，其中15例為術(shù)后腸梗阻反復(fù)保守治療無(wú)效后再次手術(shù)松解，9例為結(jié)腸癌術(shù)后再次造口手術(shù)，11例為造口回納手術(shù)。存在造瘺口的患者11例，應(yīng)用組6例，對(duì)照組5例。兩組患者分別于術(shù)后2～6個(gè)月做好腸道準(zhǔn)備后再次開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中應(yīng)用組患者12例病例中，切口下、創(chuàng)面周圍、造瘺口周圍粘連情況均較對(duì)照組明顯減輕，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 腹部腸粘連形成機(jī)制

腹膜含有大量的吞噬細(xì)胞，當(dāng)腹腔內(nèi)有任何損害，將釋放大量細(xì)胞因子、介質(zhì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，局部將有水腫、充血，釋放組胺，多種激肽與其他血管活性物質(zhì)，大量纖維素滲出并沉積在漿膜面上形成網(wǎng)絡(luò)物，其中含有許多多核細(xì)胞及其他炎性細(xì)胞，纖維網(wǎng)絡(luò)使鄰近的漿膜面黏合在一起，其后，成纖維細(xì)胞出現(xiàn)在其中。局部的炎性反應(yīng)是否形成纖維性黏連的決定性因素，如纖維素性網(wǎng)絡(luò)能否被迅速吸收，纖維增生將停止而無(wú)黏連形成，反之成纖維細(xì)胞將產(chǎn)生膠原束，成為纖維粘連的基礎(chǔ)[5]。腸粘連是腹部手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，粘連的形成是機(jī)體的一種纖維增生的炎癥反應(yīng)，也是手術(shù)后愈合過(guò)程中必然發(fā)生的病理、生理過(guò)程。造成腸粘連的原因主要是對(duì)腸管的機(jī)械或化學(xué)刺激，包括對(duì)手術(shù)的操作，局部缺血，腹腔內(nèi)血液、滲出液、膿液所致的感染源及手套上未洗凈的滑石粉等異物殘留，腸管長(zhǎng)時(shí)間暴露、溫?zé)峒案稍锎碳せ蚣啿挤罅祥L(zhǎng)時(shí)間覆蓋接觸腸管，腹腔引流物的放置等，這些因素可造成漿膜損傷而引起炎癥反應(yīng)，破壞了腹膜間皮細(xì)胞纖維蛋白原的釋放和纖維蛋白溶解作用間的平衡，使成纖維細(xì)胞增殖，膠原纖維分泌增多引起。局部缺血后造成新生的毛細(xì)血管長(zhǎng)入，機(jī)化后形成纖維粘連[6]。

3.2 PDLLA（迪康）可吸收醫(yī)用膜在預(yù)防腸粘連中的作用

PDLLA（迪康）可吸收醫(yī)用膜是用可吸收聚-DL-乳酸材料制成的防粘連材料，本組使用的是100 mm×150 mm規(guī)格的長(zhǎng)方形膜，可以根據(jù)需要折疊、剪切、塑形。覆蓋于創(chuàng)面后立即貼附于組織，組織相容性好，全身各器官無(wú)組織損傷，可反復(fù)折疊，適應(yīng)于腹、盆腔手術(shù)使用，利用膜的物理隔離作用將手術(shù)創(chuàng)面和周圍組織分開(kāi)，防止成纖維細(xì)胞入侵，預(yù)防組織粘連[7-9]。

2周開(kāi)始降解，8周后完全降解，高分子聚乳酸（PDLLA）能在人體內(nèi)降解為乳酸單體，再經(jīng)三羧酸循環(huán)，最后產(chǎn)物為二氧化碳和水，經(jīng)大小便、呼吸道及汗液等排出體外，各級(jí)降解產(chǎn)物均對(duì)人體無(wú)毒副作用[10]。由于腹腔內(nèi)粘連形成多發(fā)生在2周內(nèi)，而（迪康）可吸收醫(yī)用膜在2周后才啟動(dòng)降解，使腸管創(chuàng)傷性漿膜達(dá)到生理性修復(fù)，維持受損漿膜有序修復(fù)、避免組織接觸形成纖維蛋白沉積[11]。所以能發(fā)揮腹腔內(nèi)預(yù)防粘連的作用。

根據(jù)臨床實(shí)踐，應(yīng)用組患者在腹腔手術(shù)后發(fā)生腸粘連及腸梗阻的幾率顯著低于對(duì)照組。根據(jù)術(shù)后隨訪，應(yīng)用組在手術(shù)中腹腔使用PDLLA（迪康）可吸收醫(yī)用膜后發(fā)生腹痛、腹脹等臨床癥狀和腸梗阻的概率明顯少低于對(duì)照組。再次開(kāi)腹手術(shù)中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用組使用PDLLA（迪康）可吸收醫(yī)用膜后在切口下、手術(shù)創(chuàng)面，造瘺口旁發(fā)生粘連的嚴(yán)重程度明顯減輕。應(yīng)用組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間與對(duì)照組無(wú)明顯差異。李鉑等[10]曾對(duì)比研究過(guò)可吸收醫(yī)用膜與透明質(zhì)酸鈉預(yù)防腹部術(shù)后腸粘連的效果，發(fā)現(xiàn)可吸收醫(yī)用膜較透明質(zhì)酸鈉更有預(yù)防腹部術(shù)后粘連的優(yōu)勢(shì)，所以經(jīng)臨床觀察筆者認(rèn)為，PDLLA（迪康）可吸收醫(yī)用膜在腹腔手術(shù)中使用方便，對(duì)人體內(nèi)環(huán)境不造成影響，不影響腸道功能恢復(fù)，物理隔離原理能有效的減輕和防止腸粘連的發(fā)生，粘連減輕如需要再次開(kāi)腹手術(shù)能更好的顯露術(shù)野，可降低手術(shù)的難度以及腸管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。且可吸收醫(yī)用膜降解產(chǎn)物對(duì)機(jī)體無(wú)毒無(wú)害。是非常理想的預(yù)防腹部術(shù)后腸粘連的一種材料，值得在腹部手術(shù)中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-11-12）