旋前屈肘手法復位聯合閉合穿針治療兒童Gartland Ⅲ型尺偏型肱骨髁上骨折效果觀察

劉巖，張中禮，楊文斌，江濤，李敏龍

(1廣東省中醫院，廣州510105；2天津醫院)

旋前屈肘手法復位聯合閉合穿針治療兒童Gartland Ⅲ型尺偏型肱骨髁上骨折效果觀察

劉巖1，張中禮2，楊文斌1，江濤1，李敏龍1

(1廣東省中醫院，廣州510105；2天津醫院)

目的 探討旋前屈肘手法復位聯合閉合穿針治療兒童Gartland Ⅲ型尺偏型肱骨髁上骨折的臨床效果。方法 將81例Gartland Ⅲ型尺偏型肱骨髁上骨折患兒隨機分為觀察組39例和對照組42例，分別采用旋前屈肘手法復位、常規手法復位聯合閉合穿針治療。比較兩組復位時間、骨折愈合時間，術后6周肘關節活動度(屈曲、背伸、旋前、旋后角度)、提攜角、Baumann角。術后6個月評價兩組肘關節功能。結果 觀察組復位時間短于對照組，肘關節屈曲角度、提攜角、Baumann角均大于對照組(P均<0.01)，兩組肘關節背伸、旋前、旋后角度及骨折愈合時間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。觀察組及對照組肘關節功能優良率分別為97.4%、92.8%，兩組比較P<0.05。結論 旋前屈肘手法復位聯合閉合穿針治療兒童Gartland Ⅲ型尺偏型肱骨髁上骨折效果較好。

尺偏型肱骨髁上骨折；旋前屈肘手法復位；閉合穿針

兒童肱骨髁上骨折不容易獲得滿意的復位，即使切開復位固定也難以獲得和維持骨折斷端的解剖復位，Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折復位尤為困難[1]。對于部分移位、完全移位的患者，國內外專家均建議行閉合復位、經皮穿針手術。但復位手術的臨床效果受醫師主觀經驗的影響較大，患者術后常出現肘關節內翻畸形，如反復、多次不當的手法整復及強力被動牽拉活動常可引起骨化性肌炎，甚至骨骺損傷導致關節活動障礙[2～4]。我們總結多年來對肱骨髁上骨折的手法整復經驗，提出旋前屈肘的復位手法，并于2012年3月～2015年6月用于39例兒童Gartland Ⅲ型尺偏型肱骨髁上骨折，取得較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期廣東省中醫院收治的Gartland Ⅲ型尺偏型肱骨髁上骨折患兒81例，男51例、女30例；年齡(4.5±2.1)歲；左側骨折51例，右側骨折30例；受傷至手術時間(3.7±1.4)h；受傷原因：跌倒摔傷61例，高處墜落20例。納入標準：①符合中醫骨傷病證診斷療效標準，均為Gartland Ⅲ型尺偏型肱骨髁上骨折；②術前經臨床檢查、X線檢查確診；③閉合性骨折；④有明確的外傷史；⑤新鮮骨折。排除標準：①合并骨結核、骨腫瘤等疾病者；②嚴重肝腎功能不全者；③合并患肢多處骨折者。隨機將患兒分為觀察組39例和對照組42例。兩組一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均取仰臥位，患側行臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉。觀察組采用旋前屈肘手法復位聯合閉合穿針治療：將患兒上臂置旋后位，兩名助手握持患臂骨折處遠近端，屈肘30°，沿上肢縱軸方向輕柔緩慢拔伸牽引1～2 min。當懷疑骨折近端刺入肱二頭肌時，持續、逐漸、充分牽引，同時在肱二頭肌表面采用由近及遠的擠壓手法，使骨折近端脫離軟組織嵌頓。將一只手的掌側置于骨折遠端尺側，另一只手拇指推擠骨折近端，對抗用力，糾正側方尺偏移位，并施以外翻應力。一助手順勢極度屈肘，同時前臂由旋后位變為極度旋前位，術者改雙手2～5指環抱上臂前側，雙手拇指從后向前推擠尺骨鷹嘴，糾正遠端向后的移位。對照組采用常規手法復位聯合閉合穿針治療：兩名助手分別握住患肢上臂及前臂，行順勢拔伸牽引。術者兩手分別握住遠近端，相對擠壓；先用端擠手法矯正尺偏移位，再糾正前后重疊移位。若遠段旋前或旋后，應首先糾正旋轉移位，使前臂旋后或旋前。糾正上述移位后，以兩拇指從肘后推按遠端向前，兩手其余四指重疊環抱骨折近端向后提拉，助手在牽引下緩慢屈曲肘關節。兩組維持復位狀態，在C型臂X光機檢查滿意后，方可行穿針固定。復位滿意后，由1名助手扶持患肘，術者取1枚1～2 mm克氏針置于電鉆上，于肱骨外髁刺入皮膚，并緩緩鉆入。當觸及骨質后，于冠狀面上和肱骨縱軸方向呈40°，于矢狀面上和縱軸方向呈15°進針，直至克氏針穿透肱骨骨折近端處的對側骨皮質。采用相同的方法以加大傾斜角15°穿入另一枚克氏針，確保克氏針在骨折線三等分處均勻分布。如固定不夠牢靠則在尺側內上髁附近以同樣方法鉆入一枚克氏針。采用C型臂X光機對骨折固定位行透視檢查，確定復位固定滿意后將入針針尾90°彎曲后剪短，殘端留于皮外，無菌包扎后以石膏托于屈肘70°固定，前臂吊帶懸吊患肢。兩組術后參照劉西紡等[5]的方法進行功能鍛煉，常規換藥，去除石膏托及拔除克氏針。

1.3 相關指標觀察 ①骨折復位時間及愈合時間：復位時間是指骨折從復位到完成的時間。骨折愈合標準：骨折局部無壓痛及縱向叩擊痛；局部無反常活動；X線片示骨折線模糊，有連續骨痂通過骨折線；固定解除以后上肢能向前平舉1 kg重量達1 min；連續觀察2周骨折處不變形。②肘關節功能：術后6周測定肘關節活動度(屈曲、背伸、旋前、旋后角度)、提攜角及Baumann角。術后6個月采用Mayo肘關節功能評分標準評價肘關節功能，>90分為優、≥75～≤90分為良、≥60～<75分為中、<60分為差，計算優良率。

2 結果

2.1 兩組骨折復位時間及愈合時間比較 觀察組復位時間短于對照組(P<0.01)，兩組骨折愈合時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組骨折復位時間及愈合時間比較

注：與對照組比較，*P<0.01。

2.2 兩組肘關節功能比較 觀察組肘關節屈曲角度、提攜角及Baumann角均高于對照組(P均<0.01)，兩組肘關節背伸、旋前、旋后角度比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。觀察組肘關節功能評價為優29例、良9例、中1例，優良率為97.4%；對照組優23例、良16例、中3例，優良率為92.8%；兩組優良率比較P<0.05。

3 討論

目前臨床對兒童肱骨髁上骨折多采取閉合復位經皮克氏針交叉固定治療[5～7]，但該術式對術者要求較高，且手術需在C型臂X線透視下進行。Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的骨膜前部完全斷裂，骨折端出現三維移位(既側方移位、前后方成角移位及水平旋轉移位)，術中需對三個平面進行糾正，否則可能因肘內翻而引起骨折畸形愈合[8]。

表2 兩組肘關節活動情況比較

注：與對照組比較，*P<0.01。

本研究總結多年來對Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的手法整復經驗，提出旋前屈肘手法復位聯合穿針固定的治療方法。該手法復位時遵循解剖復位的原則，盡量做到對旋轉及前后移位的完全矯正，不過度復位，以避免其導致的橈偏；同時在旋前屈肘位維持復位并穿針固定，以使復位后的固定更加牢靠[9]；避免了常規手法復位時因擔心尺偏而刻意過度橈偏的弊端[10]。本手法復位的關鍵：①屈肘30°下輕柔牽引并擠壓骨折近端前方以糾正短縮移位；②旋前并極度屈肘以糾正旋轉及尺偏移位；因為復位穩定而便于穿針固定[11～13]。本研究觀察組復位時間明顯短于對照組，肘關節屈曲角度、提攜角及Baumann角均明顯大于對照組；證實旋前屈肘手法復位聯合閉合穿針治療操作簡便，骨折恢復快，肘關節活動度好。兩組肘關節旋前、旋后角度比較差異均無統計學意義，可能與骨折復位以后肱骨遠端的前傾角未完全恢復有關[14，15]。但兒童骨骼具有較強的塑形能力，肘關節的活動度可通過術后功能鍛煉以及骨骼發育逐漸改善[16，17]。

綜上所述，旋前屈肘手法復位聯合閉合穿針治療兒童Gartland Ⅲ型尺偏型肱骨髁上骨折效果較好，值得臨床借鑒。

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