自體動靜脈內瘺和帶袖套隧道導管血管通路在血液透析中的應用效果比較

郭風玲，張寶紅，陳磊,楊植，胡桂才，段書眾

(承德醫學院附屬醫院，河北承德067000)

自體動靜脈內瘺和帶袖套隧道導管血管通路在血液透析中的應用效果比較

郭風玲，張寶紅，陳磊,楊植，胡桂才，段書眾

(承德醫學院附屬醫院，河北承德067000)

目的 比較自體動靜脈內瘺(AVF)和帶袖套隧道導管(CTC)兩種血管通路在血液透析中的應用效果。方法 選擇119例需長期行血液透析患者，按隨機數字表法分為AVF組57例和CTC組62例，分別經AVF、CTC血管通路行血液透析。兩組均于透析前及透析后1年(透析后)采集靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測Hb、血漿白蛋白(Alb)、總蛋白(TP)、CRP、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)。比較兩組透析后的尿素清除指數(Kt/V)、再循環率(分別采用GIT法和UT法計算)及并發癥發生率。結果 兩組透析前后Hb、Alb、TP、CRP比較均無統計學差異(P均>0.05)。與透析前比較，兩組透析后BUN、Scr均降低(P均<0.01)；兩組透析后BUN、Scr比較均無統計學差異(P均>0.05)。AVF組透析后Kt/V和再循環率(GIT法和UT法)均高于CTC組(P均<0.01)。AVF組透析1年內發生血栓栓塞2例、感染2例，并發癥發生率為7.02%；CTC組發生血栓栓塞5例、感染8例，并發癥發生率為20.97%；兩組并發癥發生率比較，P<0.05。結論 采用AVF血管通路進行血液透析的透析效果優于CTC血管通路。

血液透析；自體動靜脈內瘺；帶袖套隧道導管

血液透析是急慢性腎功能衰竭患者替代治療的方法之一，可顯著延長患者的生存時間。建立和維持長期穩定的血管通路是保證血液透析治療效果的關鍵[1，2]，血管通路的功能狀態可直接影響血液透析質量[3，4]。本研究對比分析自體動靜脈內瘺(AVF)和帶袖套隧道導管(CTC)兩種血管通路在血液透析中的應用效果，旨在為臨床選擇最佳的血管通路提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2014年3月在我院治療且需長期行血液透析患者119例，男71例、女48例，年齡(46.25±8.69)歲。患者均神志清楚，血壓控制在90～140/60～90 mmHg；原發病為糖尿病腎病43例、慢性腎小球腎炎37例、多囊腎24例、高血壓腎病9例、不明原因6例。排除存在心、肝、肺等器質性病變者，妊娠或哺乳期婦女，精神障礙不能正常交流者。按隨機數字表法將患者分為AVF組57例和CTC組62例，兩組一般資料具有可比性。本研究經我院倫理委員會審核通過，患者或家屬知情同意。

1.2 血管通路建立方法 兩組均參照沈嫻等[5]的方法建立血管通路。AVF組：患者取仰臥位或坐位，手術側肢體外展，標記動靜脈血管走行；常規碘伏消毒、鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉。在橈動脈和頭靜脈之間縱行切開皮膚3～4 cm，分離皮下組織；尋找并游離頭靜脈，結扎并切斷近心端分支，頭靜脈游離長度為2～3 cm。遠端穿1號或0號絲線備用，術者食指觸及橈動脈搏動，游離皮下組織，游離橈動脈1.0～1.5 cm并結扎分支。用血管鉗挑起已游離好的頭靜脈并確保其無扭曲，近心端夾畢，遠心端結扎；根據情況進行血管吻合(端側吻合或端端吻合)。CTC組：經右側頸內靜脈插管，采用Seldinger技術操作：用帶針芯的穿刺針穿透血管前后壁，退出針芯，緩慢向外拔針，直至血液從針尾噴出；迅速插入導絲，拔出針后通過導絲引入導管。采用撕脫型擴張導管置管法建立一個皮下隧道，并通過導管自身的滌綸套與皮下組織粘連封閉皮膚入口至中心靜脈的縫隙。用帶袖套隧道導管固定，袖套距離導管皮膚出口處2～3 cm。3M敷貼覆蓋導管出口處，導管留置后用肝素鹽水封管備用。兩組建立血管通路后行血液透析4～5 h/次，3次/周，透析液流量500 mL/min。透析時間(24.69±7.19)個月。

1.3 相關指標觀察

1.3.1 實驗室檢查指標 兩組均于透析前及透析后1年(透析后)采集靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測Hb、血漿白蛋白(Alb)、總蛋白(TP)、CRP、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)。

1.3.2 尿素清除指數(Kt/V)和再循環率 患者透析后計算Kt/V和再循環率。Kt/V=-In(R-0.008T) +(4-3.5R)×UF/W，其中R=透析后BUN/透析前BUN，T為透析時間，UF為超濾量，W為透析后體質量。再循環率分別采用GIT法[6]和UT法[7]測定。

1.3.3 并發癥 記錄兩組透析1年內血栓栓塞、感染等并發癥的發生情況。

2 結果

2.1 兩組透析前后實驗室檢查指標比較 兩組透析前后Hb、Alb、TP、CRP比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。與透析前比較，兩組透析后BUN、Scr均降低(P均<0.01)；兩組透析后BUN、Scr比較均無統計學差異(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組透析前后實驗室檢查指標比較

注：與同組透析前比較，*P<0.01。

2.2 兩組透析后Kt/V和再循環率比較 AVF組透析后Kt/V和再循環率(GIT法和UT法)均高于CTC組(P均<0.01)。見表2。

表2 兩組透析后Kt/V和再循環率比較

注：與AVF組比較，*P<0.01。

2.3 兩組并發癥發生率比較 AVF組透析1年內發生血栓栓塞2例、感染2例，并發癥發生率為7.02%；CTC組發生血栓栓塞5例、感染8例，并發癥發生率為20.97%；兩組并發癥發生率比較，P<0.05。

3 討論

安全、有效的血管通路是血液透析的基本要素，必須滿足以下條件：①容易重復建立血液循環并保證血流量充足，以滿足透析需要；②能長期使用，不必經常干預；③沒有明顯的并發癥(血栓、感染、動脈瘤等)。帶袖套隧道導管建立后可立即應用，且透析時無需穿刺，患者舒適度高，既往臨床應用較普遍；但此通路有許多缺點，如導管內易形成血栓、導管外易形成血管鞘等，均可導致透析中血流量不足，甚至可能發生導管相關感染，導致拔管后無法繼續行血液透析。AVF是目前應用最廣泛的一種永久性血管通路，是在皮下將距離相近的某一動脈和淺表靜脈血管連通，人工形成體內動靜脈間直通管道，從而增加淺表靜脈的血流量。與其他類型通路(如中心靜脈置管、人造血管等)比較，具有并發癥較少，可反復穿刺、自行愈合，使用時間長等優點[8，9]。1966年Cimino等首次將手腕附近相近的橈動脈和頭靜脈在皮下吻合，建立AVF；該通路感染率低、出血風險小、使用時間長、對患者日常生活影響小。該通路建立后不久即取代外瘺成為透析患者的主要血管通路，之后許多動靜脈內瘺的方法逐漸被建立。

本研究兩組透析前后Hb、Alb、TP、CRP比較均無統計學差異，透析后BUN、Scr比較均無統計學差異，說明這兩種血管通路對血常規指標無影響。研究證實，血管通路的再循環不僅影響透析效果，而且會對透析充分性產生影響[10，11]，對臨床醫生制定個體化治療方案以及預測血管功能等具有重要意義。目前血管通路再循環測定、評價及運用已經引起眾多學者的重視。本研究AVF組透析后Kt/V和再循環率均明顯高于CTC組，說明AVF血管通路可提高透析充分性及透析質量，與Hyun等[12]的研究結論一致。本研究AVF組透析1年內并發癥發生率明顯低于CTC組，說明AVF血管通路的安全性更高。其原因可能是AVF血管通路在動靜脈內瘺形成后無體外相連導管，不會出現由于導管脫落而造成大出血的危險，同時感染的機會也相對較少。

綜上所述，采用AVF血管通路進行血液透析的透析效果優于CTC血管通路。

[1] 伍健.不同血管通路血液透析患者透析充分性及并發癥的比較[J].大家健康,2013,7(10):133.

[2] 李康峰,周玉坤,湯小芳,等.不同血液透析用血管通路再循環的測定及意義[J].中國中西醫結合腎病雜志,2011,12(5):441-442.

[3] 陳燊,黃雯.維持性血液透析患者不同血管通路比較[J].中國全科醫學,2010,13(26):2978-2979.

[4] 楊雪群.血透動靜脈內瘺穿刺的研究進展[J].醫學理論與實踐,2013,26(11):1443-1444.

[5] 沈嫻,蘇紅.改良穿刺法在維持性血液透析患者中的應用及臨床觀察[J].解放軍護理雜志,2012,29(1):68-73.

[6] 肖麗佳，李亞潔.血液透析血管通路的護理研究進展[J].中國實用護理雜志,2005,21(8):72-74.

[7] Vo T, Tumbaga G, Aka P, et al. Staple aneurysmorrhaphy to salvage autogenous arteriovenousfistulas with aneurysm-related complications[J]. J Vasc Surg, 2015,61(2):457-462.

[8] Tozzi M, Franchin M, Ietto G, et al. A modified stapling technique for the repair of an aneurysmal autogenous arteriovenousfistula[J]. J Vasc Surg, 2014,60(4):1019-1023.

[9] Kwon H, Choi JY, Ko HK, et al. Comparison of surgical and endovascular salvage procedures for juxta-anastomotic stenosis in autogenous wrist radiocephalic arteriovenousfistula[J]. Ann Vasc Surg, 2014,28(8):1840-1846.

[10] Usta E, Elkrinawi R, Salehi-Gilani S, et al. Risk factors predicting the successful function and use of autogenous arteriovenousfistulae for hemodialysis[J]. Thorac Cardiovasc Surg, 2013,61(5):438-444.

[11] Bourquelot P, Rawa M, Van Laere O, et al. Long-term results of femoral vein transposition for autogenous arteriovenous hemodialysis access[J]. J Vasc Surg, 2012,56(2):440-445.

[12] Hyun JH, Lee JH, Park SI, et al. Hybrid surgery versus percutaneous mechanical thrombectomy for the thrombosed hemodialysis autogenous arteriovenousfistulas[J]. J Korean Surg Soc, 2011,81(1):43-49.

陳磊(E-mail： linglingdz@sohu.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.24.032

R459.5

B

1002-266X(2016)24-0084-03

2015-05-21)