微炎癥狀態對MHD患者動脈硬化和透析相關指標的影響及骨化三醇的干預效果

劉天惠，毛代平，瞿力，彭羅民，劉建

(1瀘州醫學院附屬醫院，四川瀘州646000；2四川長城腎臟病醫院)

微炎癥狀態對MHD患者動脈硬化和透析相關指標的影響及骨化三醇的干預效果

劉天惠1，毛代平2，瞿力1，彭羅民2，劉建1

(1瀘州醫學院附屬醫院，四川瀘州646000；2四川長城腎臟病醫院)

目的 觀察微炎癥狀態對維持性血液透析(MHD)患者動脈硬化和透析相關指標的影響及骨化三醇的干預效果。方法 選擇MHD患者90例,根據血清CRP水平分為微炎癥組(血清CRP水平>10 mg/L)58例、非炎癥組(血清CRP≤10 mg/L)32例；隨機將微炎癥患者分為常規治療者、骨化三醇治療者各29例，常規治療者僅行MHD，骨化三醇治療者在MHD基礎上每晚睡前口服骨化三醇0.25 μg，連續12周。比較兩組透析前Hb、血清白蛋白(Alb)、肌酐(Scr)、鈣(Ca)、磷(P)、甲狀旁腺激素(iPTH)、活性維生素D[25-(OH)D3]及頸動脈內-中膜厚度(IMT)、血壓，分析微炎癥狀態與各指標的關系。比較常規治療者、骨化三醇治療者治療前后上述指標的改善情況。結果 與非炎癥組比較，微炎癥組血壓、IMT明顯升高，血清25-(OH)D3、Alb、Hb明顯降低(P均<0.05)。相關分析顯示，血清CRP與25-(OH)D3、Hb、Alb呈負相關，與血壓、IMT呈正相關(P均<0.05)。骨化三醇治療者治療后CRP、iPTH較常規治療者明顯下降(P均<0.05)，25-(OH)D3、Hb、Alb明顯升高(P均<0.05)，而Ca、P均無明顯變化(P均>0.05)。結論 微炎癥狀態對MHD患者動脈硬化及透析相關指標均有影響，骨化三醇治療對其有改善作用。

維持性血液透析；微炎癥狀態；活性維生素D；骨化三醇

微炎癥狀態是維持性血液透析(MHD)患者并發心腦血管事件的主要危險因素之一[1]。研究發現，活性維生素D[25-(OH)D3]除可調節慢性腎臟病患者的鈣磷及骨代謝外，還可通過抑制腎素-血管緊張素系統(RAS)、抗炎癥等多種途徑發揮腎保護作用[2，3]。骨化三醇是維生素D3最重要的活性代謝產物之一，通常在腎臟內由其前體25-羥基維生素D3(25-HCC)轉化而成。2013年6月～2014年4月，我們觀察了MHD患者微炎癥狀態對動脈硬化和透析相關指標的影響及骨化三醇的干預效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在瀘州醫學院附屬醫院及四川長城腎臟病醫院接受MHD患者90例。納入標準：①規律血液透析治療至少12個月，近半年病情穩定；②血鈣<2.54 mmol/L，鈣磷乘積<55 mg2/dL2；③無嚴重繼發性甲狀旁腺功能亢進；④入選前3個月未使用活性維生素D或因鈣磷水平異常、經濟原因等停服維生素D。排除標準：①合并嚴重心腦血管疾病、自身免疫性疾病及惡性腫瘤，手術創傷、支氣管哮喘；②存在急慢性感染性疾病；③入選前3個月曾使用類固醇激素類藥物、非甾體抗炎藥、抗生素、他汀類調脂藥、免疫抑制劑等；④全身或局部急慢性過敏者。根據患者血清CRP水平分為微炎癥組58例(血清CRP水平>10 mg/L[4，5])、非炎癥組32例(血清CRP水平≤10 mg/L)。其中，微炎癥組男26例、女32例，年齡(47.03±13.6)歲，透析時間(47.78±16.68)個月，原發病：慢性腎小球腎炎34例、尿酸性腎病1例、糖尿病腎病12例、梗阻性腎病1例、高血壓性腎硬化7例、腎盂腎炎1例、多囊腎2例；非炎癥組男16例、女16例，年齡(50.98±12.97)歲，原發病：慢性腎小球腎炎11例、尿酸性腎病3例、糖尿病腎病6例、梗阻性腎病2例、高血壓性腎硬化9例、腎盂腎炎1例。透析時間(46.67±17.44)個月。兩組性別、年齡、透析時間、原發病等具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均行MHD，每周2～3次，每次4 h。隨機將微炎癥組分為常規治療者及骨化三醇治療者各29例。常規治療者僅行MHD，骨化三醇治療者在MHD基礎上每晚睡前口服骨化三醇0.25 μg，連續12周。

1.3 相關指標觀察

1.3.1 頸動脈內-中膜厚度(IMT)、血壓 所有研究對象于透析前及透析后(骨化三醇治療后)檢測IMT及血壓。IMT采用Vivid7型彩色多普勒超聲儀、線陣探頭，頻率7～12 MHz，固定專人操作。患者休息15 min，仰臥位檢查兩側IMT。≥1.0 mm為IMT增厚。安靜休息15 min，坐位或平臥位測量非內瘺側上臂血壓，取1周內平均值。

1.3.2 血清生化指標 兩組均于血液透析前后空腹抽取肘靜脈血5 mL，靜置1 h，3 500 r/min離心5 min，取血清，置于-80 ℃冰箱保存備測。采用格利特GRT-6000型血細胞分析儀檢測Hb，日立H7600型全自動生化儀檢測白蛋白(Alb)、肌酐(Scr)、鈣(Ca)、磷(P)，免疫比濁法檢測血清CRP；電化學發光法檢測血清甲狀旁腺激素(iPTH)；ELISA法檢測血清25-(OH)D3。

2 結果

2.1 微炎癥組與非炎癥組血壓、IMT及血清生化指標比較 非炎癥組收縮壓為(138.52±27.82)mmHg、舒張壓為(73.60±14.30)mmHg，微炎癥組分別為(147.13±31.21)、(80.80±12.40)mmHg，兩組比較P均<0.05；非炎癥組IMT為(0.87±0.20)mm，微炎癥組為(1.14±0.33)mm，兩組比較P<0.01。兩組血生化指標比較見表1。

表1 兩組血清生化指標比較

注：與非炎癥組比較，*P<0.01。

2.2 血清CRP與其他相關指標的關系 Pearson相關分析顯示，血清CRP與25-(OH)D3、Hb、Alb呈負相關(r分別為-0.22、-0.39、-0.51，P均<0.05)，與收縮壓、舒張壓、IMT呈正相關(r分別為0.61、0.24、0.26，P均<0.05)，與iPTH、Ca、P無相關性(r分別為0.03、-0.01、0.08，P均>0.05)。

2.3 骨化三醇治療者、常規治療者治療前后血清生化指標比較 見表2。

表2 骨化三醇治療者、常規治療者治療前后血清生化指標比較

注：與骨化三醇治療者治療前比較，*P<0.05；與骨化三醇治療者治療后比較，#P<0.05。

3 討論

研究發現，MHD患者多存在微炎癥狀態[6]。25-(OH)D3屬于類固醇激素，在體內經過腎臟1α羥化酶的活化，成為具有生物活性的1，25-(OH)2D3，主要調節體內鈣磷代謝。MHD患者因戶外活動減少，1α羥化酶生成減少，普遍存在血清25-(OH)D3及1，25-(OH)2D3水平降低。但其微炎癥狀態是否與血清25-(OH)D3水平有關目前報道較少。Dobnig等[7]研究發現，血清25-(OH)D3水平不足者血清炎癥標志物水平明顯高于血清25-(OH)D3水平充足者，血清炎癥標志物與25-(OH)D3水平呈負相關。本研究微炎癥組血清25-(OH)D3水平明顯低于非炎癥組；相關分析發現，血清CRP與25-(OH)D3呈負相關。說明血清25-(OH)D3水平降低與MHD患者微炎癥狀態有關，與Dobnig等[7]報道一致。

研究證實， MHD與心血管疾病、營養不良、貧血等并發癥的發生、發展密切相關。Stenvinkel等[8]提出，MHD患者存在營養不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征，與動脈硬化、營養不良、貧血等并發癥有關。本研究微炎癥組IMT較非炎癥組明顯增厚，Alb、Hb明顯低于非炎癥組；血清CRP與Alb、Hb呈負相關，與IMT呈正相關。說明微炎癥狀態與MHD患者動脈硬化、貧血、營養不良等并發癥密切相關。

研究證實，1，25-(OH)2D3對MHD患者微炎癥狀態具有改善作用，其抑制炎癥的機制主要通過與細胞內特異性維生素D受體結合而發揮生物活性。另外，NF-κB途徑的激活也可觸發細胞因子、趨化因子及其他炎性因子的級聯反應[9]；1，25-(OH)2D3還可通過抑制NF-κB途徑的激活而發揮抑制炎癥的作用[9,10]。本研究骨化三醇治療者血清CRP水平明顯低于、25-(OH)D3水平明顯高于常規治療者，說明骨化三醇可通過提高25-(OH)D3水平改善微炎癥狀態；應用骨化三醇者血清Hb、Alb水平明顯高于常規治療者，提示骨化三醇還可改善MHD患者營養不良及貧血狀態，與Kumar等[11]研究一致；應用骨化三醇者治療后血清iPTH水平明顯降低，血Ca水平雖明顯升高，但治療期間未發生高鈣血癥，證實MHD患者口服小劑量骨化三醇是安全的[12～16]。

綜上所述，MHD患者微炎癥狀態與維生素D不足有關；骨化三醇治療能改善其微炎癥狀態，同時減少營養不良、貧血等并發癥的發生。

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劉建(E-mail： liujianhhy@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.24.033

R459.5

B

1002-266X(2016)24-0086-03

2015-04-03)