手助腹腔鏡聯(lián)合常規(guī)腹腔鏡在定位困難的結腸腫瘤手術的臨床應用

杜記濤?萬相斌?趙衛(wèi)杰?陳廣龍?趙智力?董志闖?李智

【摘要】 目的 探討腹腔鏡結腸腫瘤手術中腫瘤定位困難的定位方法。方法 對18例術中定位困難的結腸腫瘤患者使用手助腹腔鏡聯(lián)合常規(guī)腹腔鏡完成手術， 觀察定位情況。結果 18例患者中16例（88.9%）患者完成定位， 2例（11.1%）患者手助腹腔鏡定位困難， 術中聯(lián)合腸鏡完成定位。結論 利用手助腹腔鏡聯(lián)合常規(guī)腹腔鏡， 在定位困難的結腸腫瘤手術中， 是一個簡單、實用、經(jīng)濟的方法。

【關鍵詞】 腹腔鏡手術；結腸腫瘤；術中定位

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.020

自Jacobs等[1]于1991 年報道首次成功實施腹腔鏡結腸癌切除手術以來， 隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展， 臨床試驗證明腹腔鏡結腸癌根治手術可與傳統(tǒng)開腹手術取得同樣的腫瘤根治效果， 且具有創(chuàng)傷小、對機體干擾小、術中出血少、 疼痛輕、恢復快等優(yōu)點[2， 3]， 在有條件情況下腹腔鏡手術越來越成為結腸腫瘤治療優(yōu)選。隨著結腸癌早期篩查的逐漸普及， 越來越多的患者在疾病早期即可發(fā)現(xiàn)， 無論是早期癌或內(nèi)鏡下難以完整切除的廣基腺瘤， 均需手術干預， 這是腹腔鏡手術的最佳適應證。但是當腫瘤較小時， 僅能在內(nèi)鏡直視下可見， CT及鋇灌腸造影檢查均陰性， 由于術前腸鏡定位有一定的局限性， 腹腔鏡手術有缺乏精細觸覺固有缺點， 造成腹腔鏡下手術時腫瘤定位困難， 隨之而來的是血管處理及切除范圍難以確定。這時需要行內(nèi)鏡及腹腔鏡雙鏡聯(lián)合手術， 內(nèi)鏡定位后行腹腔鏡手術， 但是在國內(nèi)普外科同時擁有結腸鏡的單位不多， 雙鏡聯(lián)合多需要消化內(nèi)科協(xié)助， 行內(nèi)鏡檢查充氣影響腹腔鏡視野及手術， 需要克服來自技術及設備兩方面的限制， 增加醫(yī)療費用， 本院對18例定位困難的結腸腫瘤患者， 采用手助腹腔鏡和常規(guī)腹腔鏡聯(lián)合并應用簡單自制器械， 嘗試解決這一難題， 效果滿意， 現(xiàn)將作者經(jīng)驗及病例相關資料報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組18例患者（2015年1月1日～9月30日期間病例）， 男8例， 女10例， 年齡33～76歲， 中位年齡52歲。14例患者有大便習慣改變， 4例患者為體檢時發(fā)現(xiàn)腫瘤。18例患者術前均行纖維內(nèi)鏡檢查， 術前確診腺瘤癌變10例， 術前腸鏡定位：結腸肝區(qū)4例， 降結腸2例， 乙狀結腸4例；廣基腺瘤8例， 術前腸鏡定位：升結腸 2例， 乙狀結腸6例， 腫瘤大小1.5 cm×1.0 cm～3.0 cm×2.5 cm， 所有患者術前CT及鋇灌腸檢查陰性。

1. 2 方法 術前常規(guī)行腸道準備， 全身麻醉下平臥分腿“大”字位。對術前腸鏡定位腫瘤位于乙狀結腸區(qū)域者行臍上緣弧形切口， 術前腸鏡定位腫瘤位于升結腸、橫結腸及降結腸區(qū)域者行臍下緣弧形切口。Veress氣腹針建立氣腹后置入10 mm Trocar， 進鏡探查腹腔有無異常及轉移， 常規(guī)右髂棘水平腹直肌外緣置5 mm Trocar， 插入5 mm抓鉗進行腹腔探查， 18例患者腹腔鏡下腸鉗均未發(fā)現(xiàn)腫瘤。解除氣腹， 對術前腸鏡定位腫瘤位于乙狀結腸區(qū)域者， 臍下行長約3～4 cm正中切口， 術前腸鏡定位腫瘤位于升結腸、橫結腸及降結腸區(qū)域者臍上行長約3～4 cm正中切口， 置入12 mm切口保護器， 洗手后探查可疑腸管， 利用人手觸覺的敏感性， 定位腫瘤。18例患者中有16例患者利用人手敏感的觸覺均準確定位， 其中2例腺瘤行小切口探查仍未能準確定位， 遂術中聯(lián)系內(nèi)鏡室， 多科室協(xié)作， 雙鏡聯(lián)合完成定位。腫瘤定位后， 切口保護器外利用6.5號無菌手套封閉， 重建氣腹， 按常規(guī)腹腔鏡操作完成手術， 良性腺瘤者行腸段切除吻合， 腺瘤癌變及廣基腺瘤可疑癌變者常規(guī)行根治性結腸區(qū)段切除及淋巴結清掃。完成腔鏡操作后， 利用小切口取出標本， 完成吻合， 或切口保護器外利用6.5號無菌手套再次封閉建立氣腹后完成鏡下吻合。

2 結果

18例患者中有16例（88.9%）患者利用小切口手助腹腔鏡順利完成定位， 均順利完成手術， 2例（11.1%）腺瘤患者手助腹腔鏡下定位困難， 術中聯(lián)合腸鏡完成定位后順利手術。

3 討論

隨著人們健康意識的提高， 結腸癌早期篩查的普及， 越來越多的患者在結腸腫瘤疾病早期即可發(fā)現(xiàn)[4]， 無論是早期癌或難以內(nèi)鏡下完整切除的廣基腺瘤均需要外科手術干預， 良性腺瘤者行腸段切除吻合， 腺瘤癌變及廣基腺瘤可疑癌變者常規(guī)行根治性結腸區(qū)段切除及清掃。腹腔鏡結腸手術在全世界已經(jīng)廣泛開展， 結腸早期癌及良性腺瘤更是腹腔鏡手術的最佳適應證。

腹腔鏡下的結腸腫瘤的術中定位多依靠視覺及鏡下腸鉗有限的觸覺提供信息， 如通過較大的腫塊、腫瘤漿膜層侵犯、鏡下腸鉗能鉗夾到腫瘤等判斷腫瘤的部位， 缺乏開腹手術時的精細觸覺， 術者不能像傳統(tǒng)開腹手術那樣通過手的觸覺準確定位腫瘤、確定腫瘤的范圍及腫瘤與周圍組織的關系等。因此當腫瘤較大、病期較晚時腹腔鏡下容易確定腫瘤的位置。當腫瘤較小且未侵犯腸管漿膜面時CT及鋇灌腸造影檢查均陰性， 腫瘤術前定位主要依靠腸鏡定位。腸鏡定位在腫瘤位于直腸及回盲部時因有肛門及回盲瓣定位， 準確性高。由于行腸鏡過程中“拖、拉”等技巧， 且橫結腸及乙狀結腸較長， 游走、屈曲、甚至存在旋轉等可能， 腸鏡在定位結腸肝區(qū)、橫結腸、脾曲、降結腸及乙狀結腸腫瘤時， 有時與實際定位誤差可能較大[5]。腫瘤定位困難， 隨之而來的是血管處理及切除范圍難以確定。

在腹腔鏡手術發(fā)展初期的手助腹腔鏡可利用人手的精細觸覺， 完成手術， 但卻有影響操作視野等劣勢。作者在不增加創(chuàng)傷的情況下， 調(diào)整手術順序， 將取標本時本就需要的小切口先打開， 利用手助腹腔鏡入手的精細觸覺， 18例患者中16例均準確定位腫瘤， 有效率為88.9%， 后利用切口保護器及無菌手術重建氣腹， 按常規(guī)腹腔操作完成手術。因此從臨床實用角度出發(fā)， 在腹腔鏡下作者將結腸腫瘤分為3類：第1類為常規(guī)腹腔鏡下能準確定位的腫瘤；第2類為先行小輔助切口利用人手精細觸覺能準確定位的腫瘤；第3類為人手亦不能準確定位的結腸腫瘤， 此類腫瘤只能在行內(nèi)鏡及腹腔鏡雙鏡聯(lián)合的條件下才能順利完成手術。

在目前我國現(xiàn)實情況下， 國內(nèi)普外科同時擁有結腸鏡的單位不多， 雙鏡聯(lián)合多需要消化內(nèi)科協(xié)助， 而且術中行內(nèi)鏡檢查， 充氣會影響腹腔鏡視野及手術， 具有技術及設備兩方面的限制， 增加醫(yī)療費用， 作者利用手助腹腔鏡和常規(guī)腹腔鏡結合， 可以完成大部分常規(guī)腹腔難以定位的結腸腫瘤， 此方法利用原本就需要的取標本的輔助切口完成探查， 不額外增加手術創(chuàng)傷， 在腸鏡定位前不失為一個簡單、實用的方法。如能定位腫瘤則省時省力， 經(jīng)濟實用， 當定位失敗時， 仍能行術中腸鏡定位完成手術。

參考文獻

[1] Jacobs M， Verdeja JC， Goldstein HS. Minimally invasive colon resection （laparoscopic colectomy）. Surg Laparosc Endosc， 1991， 1（3）：144-150.

[2] Ruben V， Esther K， Hop WCJ， et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer： short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol， 2005， 6（7）：477-484.

[3] Buunen MR， Hop W， Kuhry E， et al. Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer： long-term outcome of a randomised clinical trial. Lancet Oncol， 2009， 10（1）：44-52.

[4] 李景南， 趙莉， 鄭威揚， 等.結腸癌近20年臨床特點的變遷分析. 中華內(nèi)科雜志， 2010， 49（3）：226-229.

[5] 江應平， 何正在， 陳友平， 等.大腸癌結腸鏡檢查定位誤差23例原因分析.中國誤診學雜志， 2011， 11（29）：7133.

[收稿日期：2015-12-07]