阿司匹林聯合氯吡格雷雙抗對短暫性腦缺血發作的應用價值

陳　春

江蘇洪澤縣人民醫院神經內科　洪澤　223100

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阿司匹林聯合氯吡格雷雙抗對短暫性腦缺血發作的應用價值

陳春

江蘇洪澤縣人民醫院神經內科洪澤223100

【摘要】目的評價阿司匹林聯合氯吡格雷雙抗對短暫性腦缺血發作(TIA)的應用價值。方法將96例TIA患者隨機分為2組，對照組(n=48)給予單用阿司匹林，觀察組(n=48)給予阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療，比較2組臨床效果。結果觀察組的臨床總有效率高于對照組(P<0.05)；2組不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組隨訪1 a的復發率顯著低于對照組(P<0.05)。結論阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療TIA的療效顯著，能夠有效改善患者血流動力學，安全性較好且近期隨訪復發率較低，具有較高的臨床應用價值。

【關鍵詞】短暫性腦缺血發作(TIA)；阿司匹林；氯吡格雷；聯合用藥；臨床價值

TIA是局灶性腦缺血導致的突發短暫性、可逆性神經功能障礙[1]。通常而言，TIA的發病持續時間較短，多數在半小時內徹底恢復；若發病持續時間超過2 h，則患者多伴輕微神經功能缺損[2]。TIA是誘發缺血性腦卒中的主要高危因素之一，若不給予有效治療，則超過30%的TIA患者會進展為腦梗死，嚴重威脅患者生命健康。根據相關統計，TIA發病后1個月內進展為腦梗死的幾率為4%～8%，1 a內進展為腦梗死的幾率為12%～15%，5 a內進展為腦梗死的幾率則會高達25%～30%[3]。有鑒于此，非常有必要積極治療TIA。阿司匹林與氯吡格雷是常用抗血小板藥物，但目前臨床上關于單用阿司匹林或氯吡格雷治療TIA的報道較多，對于聯合用藥的有效性和安全性醫學界則存在較大爭議。本研究對比了單用阿司匹林與阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療TIA的臨床效果，現報告如下。

1資料和方法

1.1納入標準(1)符合《各類腦血管疾病診斷要點(1996)》[4]關于TIA的診斷標準；(2)治療前1個月內未使用抗凝和抗血小板藥物；(3)無心、腦、腎、肝膽、胃腸道等疾病及其他內科疾病；(4)醫院倫理會研究同意并與患者簽訂知情同意書。

1.2排除標準(1)妊娠及哺乳期婦女；(2)合并腫瘤、血液系統、免疫系統及精神疾患者；(3)治療前服用其他藥物有可能干擾試驗結果客觀性者；(4)合并嚴重心肝腎等臟器功能不全者；(5)合并阿司匹林、氯吡格雷應用禁忌證者；(6)合并急性顱腦損傷、中樞系統感染等并發癥者；(7)不能配合治療或不能按時隨診者。

1.3一般資料采用前瞻性隨機雙盲對照研究方法，選擇2013-01—2014-01于我院住院治療的96例TIA患者為研究對象。采用隨機數字表進行分層隨機抽樣將所有患者分為對照組(n=48)和觀察組(n=48)。對照組中男28例，女20例；年齡34～75歲，平均(58.4±11.7)歲；病程1～25個月，平均(8.1±2.4)個月。觀察組中男29例，女19例；年齡32～74歲，平均(57.1±11.2)歲；病程1～27個月，平均(8.8±2.2)個月。2組患者在一般資料方面的差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法常規治療方法參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作者二級預防指南(2010)》有關內容，包括：治療原發病，戒煙戒酒，控制血壓、血糖、血脂，低鹽低脂飲食，適當運動，調節飲食，抗血小板治療給予阿司匹林腸溶片，100 mg(1片)/次，1次/d，晚飯后溫水服用，不可空腹服用，治療4周。觀察組在對照組基礎上加用氯吡格雷，75 mg/次，每天1次，口服，連服4周。隨訪12個月。

1.5療效評價(1)治愈：治療結束后，腦缺血發作消失隨訪6個月未見復發；(2)顯效：治療結束后，腦缺血發作頻率較治療前降低超過75%；(3)有效：治療結束后，腦缺血發作頻率較治療前降低50%～75%；(4)無效：治療結束后，腦缺血發作頻率無明顯降低甚至增加，出現腦卒中等不良事件。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。

2結果

2.1治療結果治療結束后，觀察組的臨床總有效率高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　2組臨床效果比較　[n(%)]

2.2不良反應觀察組胃腸道反應3例，牙齦出血2例，占10.9%；對照組胃腸道反應2例，牙齦出血1例，皮膚瘀點1例，占8.7%。2組不良反應發生率差異無統計學意義(χ2=5.419，P=0.367)。

2.3隨訪結果2組患者均隨訪1 a，全部獲得隨訪。觀察組僅1例復發，占2.2%，對照組6例復發，占13.0%。觀察組隨訪1 a的復發率顯著低于對照組(χ2=25.229，P=0.017)。

3討論

當前尚不明確TIA的發病機制，醫學界較為一致的觀點是，微血栓形成及其反復脫落是TIA的重要誘發因素[5]。臨床上治療TIA，首先要進行抗血小板聚集、抗凝治療，而后是控制血壓、血糖、血脂等危險因素[6]。微血栓形成和血小板聚集存在密切關系。

阿司匹林是臨床常用抗血小板聚集劑，其作用機制主要是抑制環氧化酶活性，降低血小板中血栓素生成效率，進而實現對血小板聚集的抑制作用[7]。因阿司匹林在缺血性腦血管病的預防和治療的療效確切，因而是當前唯一具有缺血性腦血管病一級、二級預防循證醫學證據的抗血小板藥物。氯吡格雷是二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑的典型藥物。其作用機制是，可選擇性抑制血小板受體和ADP的結合以及糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物活化，進而實現對血小板聚集的抑制作用。同時，有文獻[8]報道，氯吡格雷對腎上腺素、凝血酶、膠原、花生四烯酸及血小板活化因子誘導的血小板聚集也有一定的抑制作用。另外，國外相關研究結果[9]顯示，氯吡格雷能夠有效抑制ADP誘導的血小板第Ⅰ相和第Ⅱ相的聚集，并可通過與紅細胞膜相結合以降低紅細胞在低滲溶液中的溶解傾向，這一點與阿司匹林的作用機制存在差異。氯吡格雷只能口服給藥，這主要是因為肝P450酶對該藥具有重要作用，通過肝P450酶的生物轉化，氯吡格雷才能夠發揮抑制血小板聚集作用，這也是該藥起效較慢的重要原因。藥代動力學研究顯示，每天口服氯吡格雷75 mg產生最大抗血小板作用的時間需3～5 d[10]。在不良反應方面，氯吡格雷的主要不良反應有頭昏、頭脹、腹瀉和眼結膜出血等，另還有研究[11]報道氯吡格雷可能導致血液系統病變，如白細胞減少、粒細胞缺乏、血小板減少等，這可能與氯吡格雷抑制骨髓有關。在本研究中，觀察組采用阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療，臨床總有效率明顯高于單用阿司匹林的對照組，這說明阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療TIA的療效優于單用阿司匹林。同時，研究結果還顯示，2組不良反應發生率無差異(P>0.05)，而觀察組隨訪1 a的復發率顯著低于對照組(P<0.05)，表明阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療TIA的安全性較高，且近期用藥效果要好于對照組，能夠降低TIA的近期復發率。結合本研究結果，我們認為阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療TIA的療效顯著，能夠有效改善患者血流動力學，安全性較好且近期隨訪復發率較低，具有較高的臨床應用價值。

4參考文獻

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(收稿2015-03-22)

【中圖分類號】R743.31

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)06-0112-02