氯吡格雷治療穩(wěn)定型冠心病的療效觀察

王　強，李子玲，徐　平，何永桂(1.解放軍第184醫(yī)院心血管內(nèi)科，江西 鷹潭　5000； .安徽省濉溪縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 淮北　5000； .安徽省濉溪縣中醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 淮北　5000)

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氯吡格雷治療穩(wěn)定型冠心病的療效觀察

王強1*，李子玲2，徐平2，何永桂3(1.解放軍第184醫(yī)院心血管內(nèi)科，江西 鷹潭335000； 2.安徽省濉溪縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 淮北235000； 3.安徽省濉溪縣中醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 淮北235000)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.02.003

摘要目的：探討氯吡格雷治療穩(wěn)定型冠心病的臨床療效。方法：選取2014年1月—2015年1月收治的穩(wěn)定型冠心病患者180例，按隨機數(shù)字表法分為2組各90例，2組患者均常規(guī)給予調(diào)脂、降壓、控制血糖及抗心肌缺血等藥物治療。觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予氯吡格雷治療，對照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予阿司匹林治療。隨訪30 d，比較2組患者血小板聚集率(platelet aggregation rate,PAR)改變情況、心絞痛發(fā)作時間、心電圖ST段改善情況以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者PAR由治療前的(63.7±10.2)%降低為治療后的(42.3±9.1)%，對照組由治療前的(62.8±9.4)%降低為治療后的(49.4±10.2)%，均較同組治療前明顯降低，且觀察組降低幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者病情惡化3例(3.7%)，對照組10例(10.1%),2組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的總有效率為96.7%，高于對照組的71.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者心絞痛發(fā)作平均時間為(1.3±1.1) d，低于對照組的(2.4±1.2) d，2組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者心電圖ST段改善總有效率為86.7%，高于對照組的70.0%，2組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者出現(xiàn)1例胃腸道不適(1.1%)，對照組出現(xiàn)4例(4.5%)牙齦出血及4例消化道出血(4.5%)，2組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的成本-效果比為1.0，對照組為1.1,2組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：氯吡格雷與阿司匹林對穩(wěn)定型冠心病患者臨床療效均較好，但氯吡格雷臨床療效及安全性更理想，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞氯吡格雷； 阿司匹林； 穩(wěn)定型冠心病； 心絞痛

Observation on Efficacy of Clopidogrel Combined with Aspirin in Treatment of Stable Coronary Heart Disease

WANG Qiang1, LI Ziling2, XU Ping2, HE Yonggui3(1.Dept.of Vasculocardiology， 184 Hospital of Chinese People’s Liberation Army, Jiangxi Yingtan 335000, China; 2.Dept.of Vasculocardiology，People’s Hospital of SuiXi County, Anhui Suixi 235000, China; 3.Dept.of Vasculocardiology，Chinese medicine Hospital of SuiXi County, Anhui Suixi 235000, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the clinical efficacy of clopidogrel combined with aspirin in treatment of stable coronary heart disease. METHODS: 180 cases with stable coronary artery disease admitted into hospital from Jan. 2014 to Jan. 2015 were selected to be divided into two groups via the random number table, with 90 cases in each. All patients were given routinely lipid regulation, blood pressure, blood glucose control and anti-ischemic drug therapy. Based on the routine therapy, the observation group received clopidogrel, while the control group received aspirin. After follow-up of 30 d, the changes of platelet aggregation rate(PAR), attack time of angina, improvement of ST in ECG and occurrence of adverse reactions were compared between two group of patients. RESULTS: The PAR in observation group decreased from (63.7±10.2)% before treatment to (42.3±9.1)% after treatment, as for the control group, it decreased from (62.8±9.4)% to (49.4±10.2)%, the data were significantly lower than before treatment for the same group, and the decline in observation group was significantly greater than than of control group, with statistically significance(P<0.05). There were 3 cases (3.7%) with the deterioration of diseases in observation group, 10 cases(10.1%) in control group, the difference was statistically significant between two groups(P<0.05). The total effective rate of observation group were 96.7%, significantly higher than that of control group 71.1%, with statistical significance(P<0.05). The average attack time of angina in observation group were (1.3±1.1) d, significantly lower than that in control group(2.4±1.2) d, the difference was statistically significant (P<0.05). Meanwhile, the total effective rate of improvement of ST in ECG in observation group were 86.7%, higher than that in control group 70.0%, the difference was statistically significant (P<0.05). And one case (1.1%) with intestinal discomfort in observation group, 4 cases (4.5%) with gingival bleeding and 4 cases of (4.5%) with digestive tracthemorrhage in control group, with statistically significant difference (P<0.05). CONCLUSIONS: The clinical efficacy of clopidogrel and aspirin in treatment of stable coronary heart disease is relatively good, but clopidogrel has a safer clinical effect, which is worthy of worthy of clinical popularization and application.

KEYWORDSClopidogrel; Aspirin; Stable coronary artery disease; Angina

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病主要是由于冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，簡稱“冠心病”，包括穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型兩類。穩(wěn)定型冠心病是一種慢性冠心病，包括無心絞痛發(fā)作和穩(wěn)定性勞力型心絞痛，若不及時防治，很可能會進(jìn)展成為不穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死，威脅人類健康。冠心病心絞痛是內(nèi)科臨床上常見的心血管疾病之一，該疾病預(yù)后極其兇險，發(fā)病率和死亡率均較高。以往對冠心病的治療以口服阿司匹林片為主，近年來，在氯吡格雷的臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，其能夠顯著減少患者動脈粥樣硬化的發(fā)生率，緩解冠心病心絞痛癥狀，臨床療效較好[1]。本研究觀察了氯吡格雷治療穩(wěn)定型冠心病的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1資料來源

選擇解放軍第184醫(yī)院、濉溪縣人民醫(yī)院、濉溪縣中醫(yī)院2014年1月—2015年1月收治的穩(wěn)定型冠心病患者180例，按隨機數(shù)字表法分為2組各90例。觀察組患者中，男性67例，女性23例；行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention ，PCI)術(shù)的患者23例；年齡57～79歲，平均年齡(68±11.4)歲。對照組患者中，男性65例，女性25例；行PCI術(shù)的患者21例；年齡53～76歲，平均年齡(69.4±11.2)。觀察組與對照組患者心絞痛發(fā)作到醫(yī)院就診平均時間分別為(3.1±1.4) 、(2.9±1.8) d。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的加拿大心血管病學(xué)會(canadian cardiovascular cociety,CCS)評級均為Ⅱ級，心絞痛發(fā)作時均出現(xiàn)ST段壓低或抬高>0.1 mv情況；排除標(biāo)準(zhǔn)：有活動性胃黏膜出血及潰瘍，慢性腎功能不全，肝臟疾病，感染，惡性腫瘤，自身免疫性疾病，血液疾病以及有出血傾向者；對試驗藥品過敏者。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有入選患者均對本研究知情，且簽署知情同意書。

1.2方法

治療前，患者均進(jìn)行血常規(guī)和血小板聚集率(platelet-aggregation-rate，PAR)檢查，要求清晨空腹抽取靜脈血，30 d后相同條件下再次檢查血常規(guī)及PAR；全體患者均給予控制血糖、調(diào)脂、降壓及抗心肌缺血等常規(guī)藥物治療。觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服硫酸氫氯吡格雷片(樂普藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20123116)，首次負(fù)荷劑量600 mg，繼以1次150 mg，1日1次，連續(xù)用藥30 d。對照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20080078)，1次100 mg，1日1次，連續(xù)用藥30 d。比較2組患者PAR改變情況及病情惡化率、心絞痛療效評定結(jié)果、不良反應(yīng)發(fā)生情況、安全性及成本-效果比。

1.3觀察指標(biāo)與療效評定標(biāo)準(zhǔn)

比較患者心絞痛療效和心電圖ST段改善情況、記錄病情惡化情況(惡化為不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死等)以及出血、潰瘍、粒細(xì)胞計數(shù)降低及血小板計數(shù)降低等不良反應(yīng)發(fā)生率。心絞痛療效評定標(biāo)準(zhǔn)：采用加拿大心臟病協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)[13]評定臨床療效。顯效：患者出現(xiàn)心絞痛現(xiàn)象完全得到控制，出現(xiàn)心絞痛次數(shù)較治療前減少>80%；有效：患者出現(xiàn)心絞痛次數(shù)較治療前減少50%～80%之間；無效：患者出現(xiàn)心絞痛次數(shù)較治療前無變化或減少<50%。心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn)，顯效：靜息心電圖缺血ST段恢復(fù)>0.1 mv或ST段恢復(fù)正常；有效：靜息心電圖缺血性ST段恢復(fù)0.05～0.1 mv間；無效：靜息心電圖較治療前無改善甚至加重。總有效率=(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.12組患者PAR變化結(jié)果比較

2組患者均較同組治療前PAR出現(xiàn)降低，觀察組患者PAR降低較對照組更顯著，2組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者病情惡化發(fā)生率為3.3%，對照組為11.1%，2組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

Tab 1Changes of PAR and rate two group of deterioration

組別PAR/%治療前治療后病情惡化/%觀察組(n=90)63.7±10.242.3±9.13(3.3)對照組(n=90)62.8±9.449.4±10.210(11.1)

2.22組患者心絞痛療效評定結(jié)果比較

觀察組患者的總有效率為96.7%，對照組為71.1%，2組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。心絞痛發(fā)作平均時間均縮短，觀察組患者為(1.3±1.1) d，對照組為(2.4±1.2) d，2組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　2組患者心絞痛療效評定結(jié)果比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

Note: vs. the control group,*P<0.05

2.32組患者心電圖療效評定結(jié)果比較

觀察組患者的總有效率為86.7%，對照組為70.0%，2組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.42組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2組患者均未見中性粒細(xì)胞計數(shù)及血小板計數(shù)顯著降低，肝、腎功能異常及潰瘍。觀察組患者出現(xiàn)1例胃腸道不適(1.1%)，對照組發(fā)生4例(4.5%)牙齦出血及4例(4.5%)消化道出血，2組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3　2組患者心電圖ST段改善情況[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

Note: vs. the control group,*P<0.05

2.52組患者成本-效果比比較

硫酸片氯吡格雷的包裝規(guī)格是75 mg/片×7片/盒，用藥情況為首次負(fù)荷劑量600 mg，繼以1日150 mg，1日1次，連續(xù)用藥30 d，心絞痛治療總有效率為96.7%。氯吡格雷售價以46元/盒為準(zhǔn)，其成本-效果比為2.7；阿司匹林腸溶片的包裝規(guī)格為100 mg/片×30片/盒，用藥情況為1日100 mg，心絞痛治療總有效率為71.1%。阿司匹林售價以12元/盒為準(zhǔn)，但由于有效率低需要更多藥物治療，其成本-效果比為3.0。即阿司匹林成本-效果比是氯吡格雷的1.1倍，見表4。

表4　2組患者成本-效果比較

3討論

冠心病的主要發(fā)病機制是因為冠狀動脈粥樣硬化，不穩(wěn)定的斑塊破裂或糜爛，引起血小板在受損表面粘附、活化和聚集，形成血栓，導(dǎo)致心肌血流灌注受損，心肌缺血、缺氧，發(fā)生心絞痛。穩(wěn)定型冠心病是包含無心絞痛發(fā)作和穩(wěn)定性勞力型心絞痛的慢性冠心病，病程長，若不及時防治，很可能會進(jìn)展成為不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死。抗血小板藥物能夠有效預(yù)防動脈粥樣硬化導(dǎo)致的缺血事件，治療時需要權(quán)衡藥效與出血之間的關(guān)系。

阿司匹林通過抑制血栓素生成,阻止血小板聚集和釋放反應(yīng)[2]，是目前臨床上心腦血管病一、二級預(yù)防中應(yīng)用最廣泛的藥物[3]，但對老年冠心病患者具有較大的不良反應(yīng)，相對阿司匹林而言，氯吡格雷是一種新型的抗血小板藥物[4]，其通過干擾二磷酸腺苷(ADP) 介導(dǎo)的血小板活化或阻止ADP與纖維蛋白原結(jié)合，阻止血小板聚集[5]，是治療及預(yù)防血栓性疾病的必備藥物。2002年美國心臟病學(xué)學(xué)院與美國心臟學(xué)會及2006年歐洲心臟病學(xué)會指南建議：治療穩(wěn)定型心絞痛時使用阿司匹林1日75～150 mg或氯吡格雷替代[6]，對多數(shù)患者來說，低劑量阿司匹林仍然是首選藥物[7]。目前有研究結(jié)果表明，氯吡格雷抗血小板聚集較阿司匹林更強，出血事件及胃腸道不良反應(yīng)更少[8-10]。有研究結(jié)果顯示，氯吡格雷短期1日150 mg抗血小板聚集顯著優(yōu)于1日75 mg[11-12]。

氯吡格雷是吩噻并吡啶類抗血小板藥物，其活性代謝產(chǎn)物可選擇性并不可逆地與血小板表面ADP受體P2YAC結(jié)合，減少ADP 結(jié)合位點，阻斷ADP 對腺苷酸環(huán)化酶的抑制作用，促進(jìn)環(huán)腺苷酸依賴和前列腺素E1刺激的舒血管物質(zhì)磷酸蛋白的磷酸化，抑制纖維蛋白原與其血小板受體(即糖蛋白GPIIb/IIIa)結(jié)合及繼發(fā)的ADP 介導(dǎo)的糖蛋白GPIIb/IIIa復(fù)合物的活化，進(jìn)而抑制血小板聚集[13-15]。阿司匹林能夠抑制血小板環(huán)氧化酶從而減少血栓素和前列環(huán)素的生成，進(jìn)而抑制抗血小板聚集作用，但容易導(dǎo)致出血并發(fā)癥，胃腸道刺激癥狀及腹瀉、過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)[16]。

綜上所述，穩(wěn)定型冠性病患者應(yīng)用氯吡格雷與阿司匹林治療，均能達(dá)到一定的治療效果，但氯吡格雷的臨床療效及安全性更優(yōu)，值得臨床推廣。

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(收稿日期：2015-05-06)

中圖分類號R944.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號1672-2124(2016)02-0151-03

*主治醫(yī)師。研究方向：冠心病、高血壓、PCI治療。E-mail：570635446@qq.com