基于心理契約視角的醫護人員離職問題分析

陳暉

摘要：心理契約研究是當前西方組織行為學和人力資源管理領域中的一個熱門話題。在我國，當前客觀形勢對醫護人員工作提出了嚴苛要求，工作負擔重、工作要求高、醫患關系不斷緊張，此種形勢極易引發醫護人員工作倦怠。心理契約作為聯系組織和員工的橋梁，能夠顯著影響到員工對組織的工作滿意度以及離職率，它對達成組織最終目標起著重要的作用。本文從心理契約的內涵入手，分析了杭州某公立醫院醫護人員離職現狀及原因，并提出對公立醫院醫護人員加強心理契約管理的建議，以期能對其主動應對并防范員工的離職有所幫助。

關鍵詞：心理契約 醫護人員 離職問題

醫藥行業是一個集知識與技術密集型的特殊行業，醫護人員都屬于知識型人才，具有專業性、動態性、層次性特征。他們有較高的需求層次和較強的成就動機，注重自身的價值的實現，也具有較強的流動意愿。不容樂觀的醫療執業環境和緊張的醫患關系使醫護人員在高要求、高負荷、高風險、高緊張的工作狀態中極易產生工作倦怠。有研究表明，醫護人員的工作倦怠現象日趨嚴峻。心理契約作為聯系組織和員工的橋梁，能夠顯著影響到員工對組織的信任感、責任感、忠誠度、工作滿意度以及離職率，它對達成組織最終目標起著重要的作用。本文就是基于當前醫護人員工作關系緊張現狀，從關系型心理契約的新視角分析綜合性公立醫院醫護人員離職現狀及原因，并從員工個體與管理者雙方面出發探討如何更好地實現醫護人員與醫院整體發展的共贏。

一、心理契約相關理論與醫護人員個體發展

1.心理契約的概念

心理契約是組織與員工之間相互的期望，尤其強調那些隱含的說不出來的而影響了兩者關系的期望。它包括的內容是那些員工相信他們有資格得到的和應該得到的東西。心理契約的本質是對無形的心理內容的期望。人們期望被對待的方式，以及他們實際被對待的方式，對他們的工作行為有很大的影響，心理契約是組織中行為的強有力的決定因素。

2.心理契約的內容、結構和違背

（1）心理契約的內容與結構。研究者們將心理契約從結構和內容上分成兩大成分：交易型成分和關系型成分。關系型心理契約強調雙方的尊重、忠誠、信任，是指那些無法用金錢衡量的、抽象的內容。組織內的核心員工更加傾向于關系型心理契約，關系型契約下的雇員更愿意奉獻他們的時間和努力，而不一定要求組織在短期內就予以回報。關系型心理契約的內容包括下列方面的期望或義務認知：互相信任、互相尊重、互相對對方的能力有信心、開放地溝通；彼此關照（為對方考慮）、互相支持、彼此忠誠、互相公平對待、為對方的持續性發展做努力、困難時期互相幫助、理解對方的需要、互相依賴、彼此承諾、真正地互相照顧、承認對方的貢獻、愿意為對方的發展投資、愿意付出額外的努力。

（2）心理契約的特征與違背。心理契約的特征為，是一種主觀認識，并且是內隱的；心理契約是動態的且需不斷修訂的；心理契約可能被違背。Morrison和Robinson（1997）把員工認知的期望未滿足與他們的情感狀態相分離，也就是說，只有當員工心理產生失望，生氣的時候，才認為是心理契約違背。

3.心理契約與醫護人員個體發展

心理契約違背會帶來一系列不利于組織發展的結果。組織承諾、工作績效、組織公民行為和工作滿意感等的下降；求職意向、離職意向等的提高都是被研究證實的心理契約違背的結果。總之，心理契約的違背會使員工對目前境遇不滿，會降低員工的工作熱情，增強其離職傾向，減少其對組織的貢獻。對醫院而言，組織的核心競爭力直接來源于醫護人員的工作品質，而醫護人員的工作獨立性和自主性較強，工作的過程和結果都較難直接監控和衡量，因此很難依靠勞動合同對醫護人員實施有效管理，心理契約研究則為醫院的人力資源管理提供了一個新的方法和途徑。國內外研究結果告訴我們，單純依靠物質激勵并不能真正吸引和激勵員工，優秀員工流失和忠誠度下降未必是工資待遇等物質原因導致的，更可能是由于組織違背了員工的心理契約，特別是關系型契約。

二、杭州某公立醫院醫護人員離職現象及原因分析

1.杭州某公立醫院醫護人員離職現狀

筆者前期通過對杭州某公立醫院醫護人員離職個體的離職報告進行整合匯總與內容提煉，對部分醫護人員結合電話訪談了解其主觀感受和真實想法，明確離職原因并進行編碼匯總。同時對離職人員的一些基本人事信息進行初步統計分析發現，2010年1月—2013年9月，該醫院共計離職165人，其中2010年離職20人，2011年離職33人，2012年離職58人，2013年離職54人。根據總離職率計算方法得出，2010年至2012年各年度總離職率依次為：1.43%，2.20%，3.45%。醫院總體離職率近幾年呈上升趨勢，離職者主要以年輕醫護人員為主，平均年齡不到30歲。超過80%的離職人員年齡在30歲以下；初級職稱及未定職稱人員所占比例超過80%；離職醫護人員院齡也以一年及以下為主；將近80%離職人員非杭州戶籍（占76.1%）。

2.杭州某公立醫院醫護人員離職原因分析

對離職原因通過內容分析和提煉，可以歸納為五類，分別為：職業倦怠、家庭原因、提升自我、外部職業機會、不適應醫院要求。職業倦怠離職原因方面（占離職原因38.4%）具體主要表現為：包括各種因為對工作不滿而離職，認為患者家屬不好溝通、醫患關系嚴酷；高強度勞動導致的生物鐘紊亂，工作壓力大導致的精神、身體狀況欠佳，覺得工作力不從心；護理人員地位的極度低下，護理工作的毫無挑戰性、護士工作的乏味與機械性等；提升自我離職原因方面（占離職原因12.6%）具體主要表現為：包括考研、進行博士后研究、留學；提高自己的理論和科研實踐能力；尋求各種出國培訓、學習及繼續深造的機會；外部職業機會離職原因方面（占離職原因6.3%）主要表現為：指因出現令自己更滿意的工作機會而離職，離職后往往會獲得職業生涯的發展，如更好的開拓自己的專業特長以及晉升、加薪或其他方面的職業滿足。分析離職原因可見，醫院醫護人員重視發揮自己的專長、成就自身事業，得到社會的認可。相對于獲得的工資報酬，他們更在意自身價值的實現，更重視從事富有挑戰的工作，對高質量地完成工作有強烈的心理需求，一旦實現技術理想、成就事業并得到了同行肯定及聲譽等，他們對工作的熱忱就會顯著上升。同時，他們一般不從傳統的職位角度來評價個人的能力，他們對自己的專業知識和能力在醫院體系運行中的重要性有明確的認識，由于專業知識的通用性，使他們往往可以在不同的醫院得到施展醫術的機會，所以為了追求個人價值、個人聲譽和地位、發展前景，這一類型員工在組織間流動較為頻繁。

三、對醫療機構員工加強心理契約管理的建議

1.以科室為單位構建良好的溝通與反饋渠道，傾聽醫護人員心聲

心理契約違背是一種主觀體驗，當存在有心理契約違背時，如果違背方能夠做出很好的解釋，被違背方能夠諒解，這在很大程度上能夠防止心理契約違背的實際發生。同時，心理契約的內隱也并不是不可知。醫護人員與單位間感覺大家理所應當知道彼此相互要求的心態導致心理契約的破壞和“員工—單位”關系破裂。緊張的工作環境以及醫護群體存在的復雜的個體特征，不利于心理契約偏差的表達。因此，盡管醫護人員臨床一線的工作緊張、繁忙、壓力巨大，但更加不能忽視良好溝通交流渠道的構建。醫護人員心理契約的有效管理從溝通與交流，明晰雙方的所需所想開始。以科室為單位為醫護人員提供多種經常性的交流和溝通途徑，保持渠道暢通，并注意溝通的效果，消除心理契約偏差。渠道途徑的形式多樣靈活，可依據科室人員年齡、個性層次等開展不同形式的溝通反饋渠道。通過進行有效的醫護人員心理契約管理構建團體有效溝通與反饋機制，以便第一時間了解醫護人員心聲，防止醫護人員在高強度勞動情況下產生的對工作不滿情緒。構建真正的醫療機構與醫護人員個體互相信任、互相尊重、互相支持的心理契約模式。

2.構建醫護人員職業生涯規劃模型，幫助醫護人員進行有效的職業生涯管理

離職原因分析發現近20%醫護人員因為提升自我與外部職業機會而離職，而醫院能不能贏得醫護人員的獻身精神，能不能充分調動醫護人員的積極性的一個關鍵因素在于其能不能為他們創造條件，使他們有機會獲得一個有成就感和自我實現感的職業。醫護人員作為知識密集型群體更注重自身的價值的實現，在與組織的共同發展中實現自我價值，但是心理契約具有動態性，隨著醫院和員工自身的不斷發展，醫護人員心理契約就會變化。在個人職業生涯發展方面也存在一個摸索發展的過程，而在此動態摸索過程中，需要個人與單位間的磨合與適應，會出現個人職業生涯模糊，對職業發展階段及階段性自我效能的發揮模糊，急切需要指導；會出現心理契約偏差，心理契約違背容易發生；離職現象普遍。相關調查顯示心理契約違背是職業生涯早期階段的知識型人才離職的主要原因之一。在職業生涯早期的知識型人才心理契約內容中，績效回報（包含物質激勵、公然的賞識和績效獎勵）、職業發展機會、工作支持是最重要的三個方面。此時的心理契約很容易遭到違背，原因與員工觀念（包括價值觀和職業取向）、工作預告的失真密切相關。其次是市場因素，主要考慮其他工作機會。因此，醫院要留住臨床一線人才，就應該與醫護人員建立良好的心理契約，積極培養和提高醫護人員的組織歸屬感和組織忠誠度，營造和諧的醫院文化氛圍，防止醫護人員心理契約的違背，提高醫護人員的工作滿意度，從而降低離職率。醫院管理者應當從職業生涯管理角度出發，了解并掌握員工在探索階段、確立階段、維持階段、下降階段等不同職業生涯階段的心理契約的特點，并采取一系列有效的管理手段：指導、體現共贏、開發和關懷。具體措施如對新員工及處于職業生涯模糊期的老員工進行心理疏導，重建與員工融洽的心理契約；幫助醫護人員有效實現個人職業生涯規劃、發展與管理，這一點具體來講就是幫助醫護人員更好的認識自己，使醫護群體自身對自己能夠有更全面的、階段性的認識，有計劃地提升自己的職業能力，把握和獲得適合自己發展的職業機會；同時，相關科室管理者，必須具備職業生涯管理方面的知識，以更好的指導醫護群體；另外，臨床各個科室領導是一線臨床醫護人員的直接管理者，科主任等科室管理者或者自身員工可以成為員工的職業輔導人，提供職業咨詢和工作指導，營造良好的同事互助氛圍。

3.從橫向與縱向角度整體出發，尊重醫護人員發展的個體差異與心理契約的動態發展

心理契約是動態的且需要不斷修訂的。隨著醫院與醫護群體自身的發展，醫護群體的心理契約就會變化。并且不同醫護人員的心理契約會因為性別、年齡、在醫院中的年限不同而有所不同。心理契約本身就是一個循環的過程——建立、實現、調整、再建立、再實現、再調整的過程，形成心理契約循環。這個循環過程反映了醫護群體在組織的心理變化，是決定其工作態度的重要因素。如果心理契約的調整是負向的，勢必造成員工的心理契約破壞，繼而帶來工作不滿意感甚至離職等后果。同時，醫護人員存在一定的個體差異，個體心理契約存在差異，對心理契約的理解和自我調整也存在很大差異，這就要求醫院各級管理者必須因人而異，采取個性化管理措施。針對不同階段實施不同心理契約管理，針對新員工要加強溝通與交流，幫助其實現角色的有效轉換，度過個體與單位的磨合期；而對于工作經歷久的老員工，由于其對單位組織的心理契約所涵蓋范圍更廣，個體和醫院之間相互期望和義務的隱含內容更多，更加重視信任構建，組織與個體彼此忠誠、互相公平對待、為對方的持續性發展做努力，要特別照顧到他們的隱在心理契約需求。

4.從自身出發，維護穩定心理契約

心理契約是一種主觀認識，心理契約違背是一種主觀體驗心理契約違背是相當復雜極其主觀的。心理契約違背是從認知到的差距發展而來的。因為理解模式的差異，情境的模糊以及缺乏溝通等等都會引起心理契約違背。因此，醫護群體管理者與醫護全體個人應當從自身角度出發，在緊張繁忙的工作之余加強個人綜合知識的學習，包括心理健康知識，這將有利于個體更全面客觀真實地了解自己，了解自身工作角色以及應當在工作當中恰當處理的各種關系，進而促進自己在心理契約違背時也能通過自身能力，不斷調整，取得新認識，不斷實現個體與組織共贏。

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