術后鎮痛治療的臨床路徑探討

李永勝 孫玉霞

（肥城市中醫醫院，山東 肥城 271600）

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術后鎮痛治療的臨床路徑探討

李永勝 孫玉霞

（肥城市中醫醫院，山東 肥城 271600）

【摘要】鎮痛治療在目前治療中的地位越來越重要，但是藥物治療中相應的治療方法和藥物使用多是各自應用，沒有一個相應的臨床路徑相對應。這就導致了目前應用的混亂。為了改善這一情況。特提出筆者的一些體會和觀點。

【關鍵詞】術后鎮痛；臨床路徑；探討

隨著目前生活水平的提高，患者對于舒適化醫療和術后鎮痛的要求也越來越高，術前患者進行鎮痛治療的因診斷要求而比較少。主要集中在診斷明確的患者。

目前對于手術鎮痛治療途徑主要以靜脈鎮痛藥物注射、椎管內鎮痛藥物注射和皮下鎮痛藥物注射三種方式為主，在這三種鎮痛治療中靜脈注射鎮痛藥物治療因為其劑量容易控制；適用人群廣；并發癥少，在臨床上應用最為廣泛。主要的應用鎮痛藥物治療。椎管內鎮痛藥物注射治療主要集中于下肢手術而相應的有一定的局限性，主要的應用藥物主要以局麻藥+鎮痛藥物治療。但是由于沒有相應的藥物治療指導。目前應用鎮痛藥物治療大都采用本醫院各自的藥物品種，沒有相應的規范。沒有相應的臨床檢驗和隨診，而容易出現一系列的情況，如藥物過量致患者昏睡；下肢麻木；惡心嘔吐，更有甚者由于患者對藥物敏感而出現生命體征改變，出現心律失常；血壓下降等。而這一系列的癥狀隨著鎮痛藥物泵入的停止。而得到明顯的改善。甚至完全消失。

各醫院術后鎮痛治療大都采用經驗治療，沒有相應的規范，藥物治療中應用不規范，應用途徑不正確等。綜合以上的情況，在進行了5年鎮痛藥物治療病歷分析中和總結，進行了規范。以供同行進行參考。

靜脈鎮痛藥物注射治療：靜脈注入麻醉行鎮痛藥物后，血藥濃度易于維持恒定，并產生滿意的鎮痛效果，但其血藥濃度維持時間短，需反復給藥，在使用中長效鎮痛藥時，有發生呼吸抑制的危險［1］。目前鎮痛治療中主要采用PAC治療，藥物以（第三階梯鎮痛藥物）枸櫞酸舒芬太尼+止吐藥物+一階梯鎮痛藥物治療（如高烏甲素、奈氟泮等）為主。主要進行鎮痛、鎮靜、止吐，緩解患者由術前緊張和術后疼痛出現的不適感，對于患者的術后恢復有很大的幫助。同時減輕鎮痛藥物的不良反應，降低藥物應用風險和提高自控鎮痛的滿意度。適用于患者范圍廣，但對于小兒和高齡患者應用時，除按體質量進行藥物計算以外，還應考慮患者本身體質情況，對于合并冠心病、腦萎縮、電解質紊亂等的患者，在進行這同藥物治療的同時應做好手術交接。防止出現因患者自身疾病而出現的不良后果，影響鎮痛治療，防止因鎮痛治療誤導臨床醫師的診斷。主要問題則是患者自身對于疼痛感受不同而出現治療藥物劑量更改，一般采用48 h鎮痛治療為主，在患者主動要求或因其手術要求需要加大藥物容積時，通常經麻醉醫師和主管醫師協調后，進行相應的鎮痛藥物治療。以滿足患者病情和對治療中舒適的要求，

對于癌痛住院后期患者大都采用靜脈鎮痛藥物治療，在進行藥物治療時一般要進行嗎啡滴定實驗，進行相應的換算，在緩解了患者疼痛以后，需要進行相應的更改。盡量進行口服用藥，在無法口服或口服劑量過大時才進行靜脈鎮痛治療。防止患者藥物治療中自控過量的情況。在進行癌痛治療和神經性疼痛治療中其他藥物的使用也比較廣泛，已經超出了相應的術后疼痛治療范圍，但是一些藥物如加巴噴丁、曲馬多復合制劑等也可以應用于術后鎮痛治療。

椎管內鎮痛藥物治療藥物：硬膜外腔給藥的優點是鎮痛作用確切，不良反應較少，藥物注入硬膜外強首先透過硬脊膜到達脊髓，作用于脊髓受體，硬膜外腔又有豐富的血管，部分藥物可通過靜脈叢吸收進入血循環，重新分部到腦受體［2］。以嗎啡+長效局麻藥物+一階梯鎮痛藥物治療為主，必要時加用止吐藥物治療，止吐藥物椎管內用藥的效果目前尚無臨床依據和科研指導。所以使用上主要以靜脈治療為主，鎮痛目的也不再是以單純鎮痛為主，根據手術部位的不同而決定止吐藥物是否應用。下肢手術中，椎管內鎮痛藥物一般是不需要應用止吐藥物的，主要以鎮痛和緩解不適為主。而下腹部手術中，則盡量靜脈治療應用，防止手術后腸管刺激而出現的惡心嘔吐。在這里需要強調的是嗎啡應用為什么還要加用一階梯鎮痛藥物的問題。其主要作用是保證鎮痛效果的同時減少嗎啡的應用，以應對應用嗎啡出現的尿潴留、便秘的情況。減少皮膚瘙癢的發生率。在長效局麻藥物鎮痛劑量濃度比較低。避免影響腸管蠕動的恢復。同時需要注意的情況是下肢手術時，越往下的手術越是疼痛效果治療越不理想，主要是下肢末肌肉和皮下脂肪少，靜脈回流不良，出現腫脹的現象。而這種不適感單純鎮痛治療效果是不明顯的，需要對患者進行相應的功能鍛煉和心理暗示。往往效果反而高于單純藥物鎮痛治療。

皮下鎮痛藥物治療主要應用于非手術疼痛治療，其主要臨床鎮痛治療效果往往不如以上兩種方式。皮下鎮痛治療中，一是應用于神經阻滯、封閉和瘢痕治療以及皮膚病等方面，一方面應用藥物鎮痛的藥物主要以長效激素為主，輔助局麻藥物治療。二是手術后鎮痛治療中藥物應用以低濃度局麻藥物+二、三階梯鎮痛藥物為主。其中低濃度局麻藥物主要是緩解皮下穿刺針及藥物推注時引起的不適感。主要鎮痛藥物以二、三階梯鎮痛藥物為主，主要通過皮下吸收，鎮痛效果一般，對于骨折、腹部及胸部大手術效果欠佳而逐漸退出術后鎮痛治療。

根據上述總結和不斷的臨床試驗。我院基本上采用以上三種鎮痛治療方式對患者進行相應的鎮痛：①下肢及下腹部手術患者一般主要采用椎管內PAC鎮痛治療。用以緩解術后疼痛和腫脹引起的不適。同時注意藥物濃度變化，避免引起對腸蠕動的影響。防止患者因腸蠕動減緩或停滯而導致的惡心、嘔吐等不良反應。②腹部大手術及胸部手術鎮痛治療主要以靜脈PAC鎮痛治療為主。目的在于避免對腸蠕動上的影響，胸部手術中，術后呼吸恢復性鍛煉時，可以有效的減輕或消除由于手術切口疼痛的影響。③神經阻滯、封閉和瘢痕治療以及皮膚病等方面的治療主要以皮下PAC鎮痛治療為主。可以減緩藥物的釋放。有效的將治療藥物的藥物濃度維持在合理的范圍。另一方面對于癌痛患者治療中，靜脈穿刺存在困難，又不希望住院治療的患者，同樣可以采用皮下PAC鎮痛治療。避免護理不到位引起的穿刺感染的情況發生。

根據以上的綜述和了解，經過長時間的術后鎮痛治療管理的經驗，總結了上述的鎮痛治療的范圍，治療過程中的不足和改進。希望能夠得到相關同仁的認可和指正，便于以后鎮痛治療尤其是術后疼痛治療指明方向。在治療過程中不僅要注意病情的持續變化，同時應防范可能存在的阿片類藥物誘導的疼痛過敏［3］。

參考文獻

［1］ 蔣建渝.臨床麻醉學理論與實踐［M］.北京:清華大學出版社，2006: 327-328.

［2］ 蔣建渝.臨床麻醉學理論與實踐［M］.北京:清華大學出版社，2006: 328-329.

［3］ 姚尚龍.麻醉病例分析［M］.北京:人民衛生出版社，2011:156-157.

中圖分類號：R614

文獻標識碼：A

文章編號：1671-8194（2016）05-0288-02