從腎論治類風濕性關節炎經驗

鄭春雷，陳艷偉

(1.河南中醫學院第三附屬醫院風濕病科，河南 鄭州 450008；2.河南中醫學院2013級碩士研究生，河南 鄭州 450008)

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從腎論治類風濕性關節炎經驗

鄭春雷1，陳艷偉2

(1.河南中醫學院第三附屬醫院風濕病科，河南 鄭州 450008；2.河南中醫學院2013級碩士研究生，河南 鄭州 450008)

摘要類風濕性關節炎的病因病機較為復雜性，目前尚未明確其病因。醫務工作者一直在探索治療類風濕性關節炎的方法，開發針對性的藥物。文中總結從腎論治類風濕性關節炎的原則以及相對應的辨證、治療方法，驗證了從腎論治類風濕性關節炎的正確性、合理性。

關鍵詞從腎論治；類風濕性關節炎/中西醫結合療法；尪痹；腎虛寒盛

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種累及周圍關節為主的以關節骨質損害為特征的全身自身免疫性疾病，以慢性、對稱性的多關節炎為主要臨床表現[1]。目前，RA的病因以及發病機制尚不明確；在治療上，主要目標是為了緩解關節疼痛、腫脹，盡可能保持受累關節的功能，預防關節畸形，以提高患者的生存、生活質量。筆者臨證常從腎論治類風濕性關節炎，頗獲良效?，F將從腎論治類風濕性關節炎經驗介紹如下。

1RA病名的認識

中醫學無“類風濕性關節炎”之病名，從該病的臨床表現來看,RA可歸為中醫學的“痹”范疇。歷代醫家有不少對類似RA的描述，如：《素問·痹論》曰:“腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭?！薄端貑枴つ嬲{論》曰: “腎者水也，而生于骨, 腎不生則髓不能滿, 故寒甚至骨也……病名曰骨痹, 是人當攣節也?！薄端貑枴庋ㄕ摗吩?“積寒留舍, 榮衛不居,卷肉縮筋,肋肘不得伸,內為骨痹,外為不仁。”《金匱要略·中風歷節》曰:“諸肢節疼痛,身體尪羸,腳腫如脫?！薄肚Ы鹨健吩?“夫歷節風著人,久不治者,令人骨節蹉跌。”《諸病源候論》曰:“歷節風之狀, 短氣自汗出,歷節疼痛不可忍,屈伸不得是也?！薄夺t學統旨》曰:“肘膝疼痛,臂骨行細小,名鶴膝風,以其像鶴膝之形而名之也。或只有兩膝腫大, 皮膚拘攣, 不能屈伸, 骨行腿枯細, 俗謂之鼓槌風, 要皆不過風寒濕之流注而作病也?！薄夺t學入門》曰:“骨節痛極,久則手足蜷攣……甚則身體塊瘰?！本C上，歷代將RA的病名描述為“歷節風”“鶴膝風”“頑痹”等。近代中醫名家焦樹德首創“尪痹”的病名，并于1994 年由國家中醫藥管理局將該病名列入中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》中,以規范、條例的形式發布, 在全國范圍內推廣運用[2]。

2病因病機

RA主要表現為關節疼痛、腫脹，繼而僵硬、畸形,以肌肉、筋骨、關節等處發生疼痛、酸楚、麻木、重著、屈伸不利，甚或關節腫大變形[3]?！端貑枴け哉摗肥状翁岢鰧侗圆∫驗椤帮L寒濕三氣雜至合而為痹”，因“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，患者自身正氣虛為發病的根本原因；腎虛寒盛、寒濕互結、痰瘀經絡是RA的發病基礎。腎主水，通于冬季，寒濕發病最先應之腎，寒濕之邪深侵入腎會使腎虛更加嚴重，不能生養肝木, 并影響到肝, 導致骨骼缺損，筋短攣縮；腎虛復感風、寒、濕3邪，可致3邪入里，寒濕化為痰凝，加之正氣不足，導致氣機郁閉，閉久則化熱；病程日久, 寒濕、賊風、痰濁、瘀血互為交結, 凝聚不散，經絡閉阻, 血氣不行, 使得病機更為復雜。

3診斷標準

RA的診斷標準主要按照國家中醫藥管理局制訂的《中醫病證診斷療效標準》[4]中尪痹的診斷標準，即：①多因小關節對稱性疼痛、腫脹而發病，有明顯的晨僵表現；②反復發病，關節呈梭形腫脹改變；③血常規檢查檢查提示類風濕因子(RF)陽性，有較強的特異性；④C反應蛋白(CRP)及紅細胞沉降率(ESR)加快或正常；⑤X線片檢查提示出現骨質疏松改變、關節面侵蝕，久病者可出現部分關節融合。

4治療方法

筆者以中醫學理論為指導，根據長期的臨床實踐，確立了從腎論治類風濕性關節炎的治療原則，并將尪痹辨證分為腎虛寒盛證、痰瘀痹阻證、脾腎兩虛證、肝腎虧虛證等4種常見證候類型分別論治。

①腎虛寒盛證：臨床多表現為肢體疼痛，拘攣，關節屈伸不利，怕冷惡風，腰膝酸軟，小便清長，舌苔薄白，脈沉細無力。治宜補腎驅寒。方選腎氣丸加減。關節屈伸不利甚者，多加海風藤、雞血藤、絡石藤、忍冬藤等以滑利關節。

②痰瘀痹阻證：此證乃瘀邪入里時間較長、瘀阻經絡所致。臨床多表現為關節僵硬變形、刺痛難忍，膚色暗沉，知覺減退，屈伸不利，關節周圍有結節，腫脹，舌質紫暗，苔白，脈弦。治宜補腎養精，化瘀通絡。方選滋腎通絡方加減，可酌情加紅花、丹參、雞血藤以助化瘀之效，也可添加蟲類藥如全蝎、蜈蚣、地龍等以增加散結化痰通絡的效果。

③脾腎兩虛證：此證多見于久病反復的患者。臨床多表現為面色少華，精神不振，腰膝酸軟，食少納呆，脘腹冷痛，性欲減退，舌質淡、有齒痕，苔白滑，脈細弱無力。治宜補腎健脾，調補脾胃。方選薏苡仁湯加減，酌情加味。腎虛甚者，加填精益髓的藥物。

④肝腎虧虛證：臨床多表現為腰膝酸軟，頭暈目眩，體型瘦削，關節不利，畏寒肢冷，五心煩熱，口干，骨蒸勞熱，舌質淡紅，苔薄少津，脈沉細數。治宜滋腎養肝，清虛熱。方選六味地黃丸加減。陰虛骨烝重者，可多加地骨皮、旱墨蓮、牡丹皮、秦艽、柴胡等。

5病案舉例

患者，女，35 歲，2014年9月12 日初診。主訴：雙手關節腫痛2 a,加重半年?；颊? a前出現雙手指間關節疼痛腫脹，半年后相繼出現腕關節、肩關節及膝關節腫脹疼痛，近期患者病情逐漸加重，疼痛難忍，關節強直，活動度降低，嚴重影響日常生活，于某省級醫院行實驗室檢查提示抗CCP 抗體陽性、RF陽性，診斷為RA，先后給予甲氨蝶呤片、來氟米特片、羥氯喹片、醋酸潑尼松片及美洛昔康片等藥物治療，病情緩解不明顯?，F癥：面色少華，畏寒肢冷，腰膝酸軟，全身無力，關節腫脹，小便清長，食少納呆，舌淡，苔少，脈沉緊。體征：雙手指間關節梭形改變，雙腕關節腫脹，右膝關節浮髕試驗陽性、壓痛明顯、活動不利。X線片檢查示：雙手指間關節呈梭形腫脹，骨質稀疏，間隙增寬。實驗室檢查示：ESR 90 mm/h，CRP 63 mg/L，RF 162 IU/L，肝腎功能正常。西醫診斷：類風濕關節炎。中醫診斷：尪痹，證屬腎虛寒盛型。治宜補腎驅寒，活絡止痛。方用腎氣丸加減，處方：桂枝15 g，制附子6 g，熟地黃15 g，山藥20 g，澤瀉20 g，牡丹皮 15 g，牛膝 20 g，防風 20 g，杜仲15 g，鹿角膠20 g，當歸 15 g，淫羊藿15 g，菟絲子20 g，雷公藤15 g，干姜10 g，焦三仙各15 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次口服。同時口服甲氨蝶呤片，每次10 mg，每周1次；羥氯喹片，每次0.2 g，每日1 次；塞來昔布膠囊，每次0.2 g，每日1次。服藥期間根據肝腎功能的變化調整藥量。并囑患者進行主動及被動的功能鍛煉。治療7 d，患者關節疼痛、腫脹減輕，畏寒肢冷癥狀減輕，飲食好轉。繼續治療14 d，患者關節疼痛明顯減輕，精力明顯變好，飲食正常。效不更方，繼續治療3個月，患者關節疼痛、腫脹癥狀基本消失，病情得到控制，復查血常規、肝腎功能均正常，ESR、CRP恢復至正常范圍內。隨訪半年，患者病情穩定，生活基本正常。

6討論

RA因其病因病機復雜，至今尚未明了其病因。筆者認為：RA的病因病機為腎虛寒盛、寒濕互結、痰瘀經絡；治當從腎論治，以補腎祛邪、養肝健脾為法。腎為先天之本，腎虛則元氣混亂，衛氣不足，營衛不能夠各司其職，導致百病生，百邪侵。RA主要以風、寒、濕3邪為致病因素，風、寒、濕邪侵入機體，導致經絡拘攣；氣血不暢，邪氣凝結于關節，使關節難以滑利?；颊唧w質不一，體質較為虛寒者易遭受寒、濕、邪侵襲，更易患RA。治療當從腎論治，補腎以強壯身體，抵御外邪，而使正氣存內；由于RA病機復雜、易遷延不愈，加之腎水不能生養木，故在治療過程中要同時滋補肝腎。此外，在治療RA的過程中，應運用部分顯效快、效果好、毒副作用小的西藥以迅速控制癥狀；在用藥的同時注意養護脾胃，因脾為后天之本，在疾病恢復過程中起到至關重要的作用。有學者[5-6]認為：久病反復用藥是RA 患者脾胃損傷的主要原因, RA 的治療應在規范運用抗風濕藥物的同時，注重培護后天之本，扶正祛邪，辨證論治，才能有效減輕抗風濕藥物的毒副反應，提高機體的抗病御邪能力，達到有效治療的作用。治療的同時，還應該注重患肢的功能鍛煉，保留關節的活動度。

7參考文獻

[1]陳靜.陳進春教授診治類風濕關節炎的經驗總結[D].北京：北京中醫藥大學,2012.

[2]焦樹德,王偉鋼.尪痹病名及其證治規律的研究[J].浙江中醫藥大學學報,2009,33(5):681-685.

[3]田德祿.中醫內科學[M].北京：人民衛生出版社，2005:368.

[4]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京: 南京大學出版社,1994:186.

[5]李東曉,馬武開,寧喬怡,等.馬武開教授從脾論治類風濕關節炎的經驗[J].風濕病與關節炎,2015, 4(3):29-31.

[6]曹永賀,劉健.從脾論治類風濕關節炎的研究概述[J].風濕病與關節炎,2014, 3(6):65-67.

(編輯顏冬)

文章編號:1001-6910(2016)05-0061-02·臨床經驗·

中圖分類號:R593.22

文獻標志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.05.30

收稿日期：2016-01-08；修回日期：2016-02-22