依托咪酯復合瑞芬太尼麻醉誘導對老年腹腔鏡手術患者術后認知功能的影響

劉龍娟

(陜西煤化集團銅川礦務局中心醫院，陜西銅川727000)

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依托咪酯復合瑞芬太尼麻醉誘導對老年腹腔鏡手術患者術后認知功能的影響

劉龍娟

(陜西煤化集團銅川礦務局中心醫院，陜西銅川727000)

摘要：目的觀察依托咪酯復合瑞芬太尼麻醉誘導對老年腹腔鏡手術患者術后早期認知功能的影響。方法擬行腹腔鏡手術的老年(年齡>60歲)患者180例，將其隨機分為依托咪酯組、瑞芬太尼組和聯合組各60例。依托咪酯組采用靶控輸注(TCI)依托咪酯進行麻醉誘導，血漿靶濃度0.4 mg/L；瑞芬太尼組TCI瑞芬太尼，血漿靶濃度2.0 ng/mL；聯合組TCI瑞芬太尼2.0 ng/mL、依托咪酯0.1～0.3 mg/kg。各組術中均以芬太尼4 μg/kg和阿曲庫銨0.15 mg/(kg·h)持續泵入維持麻醉。記錄各組手術時間和睜眼時間。分別于術前1天及術后1、12、24、48、72 h進行簡易智能量表(MMSE)評分，分別于術前1天及術后1、3、5天進行韋氏評分量表(WAIS)評分。結果聯合組手術時間短于依托咪酯組、瑞芬太尼組，睜眼時間長于依托咪酯組、瑞芬太尼組(P均<0.05)。3組術后1、12、24 h MMSE評分均低于術前(P均<0.05)；聯合組術后48、72 h MMSE評分高于依托咪酯組、瑞芬太尼組(P均<0.05)。3組術后1、3、5天WAIS評分均低于術前(P均<0.05)；聯合組術后3、5天WAIS評分高于依托咪酯組、瑞芬太尼組(P均<0.05)。結論對于行腹腔鏡手術的老年患者，采用依托咪酯復合瑞芬太尼麻醉誘導對患者術后認知功能影響較小，優于單藥應用。

關鍵詞：腹腔鏡手術；全身麻醉；依托咪酯；舒芬太尼；老年人；認知功能

老年患者在進行全身麻醉(全麻)手術時，由于受年齡、病種和麻醉藥物等因素影響，術后不良反應發生率也較高。術后認知功能障礙是較常見的中樞神經系統并發癥[1]。依托咪酯是咪唑類衍生物，麻醉起效快，體內清除快，對呼吸、血壓和心率影響小，并有一定的中樞神經系統保護作用，是老年患者全麻誘導的首選藥[2，3]。瑞芬太尼是一種超短效的阿片類藥物，靶控輸注(TCI)具有良好的可控性。近年研究[4，5]顯示，依托咪酯復合瑞芬太尼TCI麻醉效果較好。2012年1月～2014年12月，我們將依托咪酯復合瑞芬太尼TCI用于老年患者腹腔鏡手術麻醉誘導，觀察兩藥對患者術后認知功能的影響，現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料擬行腹腔鏡手術的老年患者180例，男92例、女88例，年齡24～60歲。ASAⅠ～Ⅱ級。術前1天簡易智能量表(MMSE)評分≥23分?；颊呔鶡o腦血管病、冠心病、高血壓病史，無癲癇、癡呆及長期服用抗抑郁藥史，無嚴重視力、聽力及語言表達能力障礙。所有患者均知情同意，簽署知情同意書。采用簡單隨機抽樣法將其分為依托咪酯組、瑞芬太尼組和聯合組，每組各60例。

1.2麻醉方法三組均采用TCI靜脈麻醉。麻醉前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g，誘導前靜注阿托品0.3 mg。開放上肢靜脈通路輸入林格液。全程使用Philips MP50監護儀和腦功能狀態指數監測儀監測生命體征。密切觀察患者呼吸及意識情況，若患者出現睡眠狀態，啟動依托咪酯TCI-Ⅰ型泵，從效應室靶濃度0.2 mg /L開始，每間隔30 s，調整1次目標濃度至0.8 mg/L，同時觀察患者意識情況。依托咪酯組TCI依托咪酯，血漿靶濃度維持0.4 mg/L；瑞芬太尼組TCI瑞芬太尼，血漿靶濃度維持在2.0 ng/mL；聯合組TCI瑞芬太尼2.0 ng/mL、依托咪酯0.1～0.3 mg/kg。各組術中均以舒芬太尼4 μg/kg和阿曲庫銨0.15 mg/(kg·h)持續泵入維持麻醉。維持腦電雙頻指數(BIS)在45～60。手術結束前30 min停用舒芬太尼和阿曲庫銨，手術結束前5 min停用瑞芬太尼或依托咪酯，給予托烷司瓊止吐。

1.3觀察方法記錄各組手術時間和睜眼時間。分別于術前1天及術后1、12、24、48、72 h進行MMSE評分[6]，內容包括定向力、記憶力、計算和語言等19個項目，滿分30分，≥27分為正常、21～26分為輕度障礙、10～20分為中度障礙，<10分為重度障礙。分別于術前1天及術后1、3、5天進行修訂韋氏評分量表(WAIS)評分[7]，基本內容包括言語測試(知識、領悟、算術、相似、數字廣度、詞匯)和操作測試(數字符號、填圖、木塊圖、圖片排列、圖形拼湊)，滿分30分，得分越低表示智力水平越低下。

2結果

2.1三組手術時間、睜眼時間比較依托咪酯組、瑞芬太尼組、聯合組手術時間分別為(129±22.6)、(134±26.4)、(138±22.7)min，聯合組手術時間短于依托咪酯組、瑞芬太尼組(P均<0.05)；三組睜眼時間分別為(26.5±5.8)、(15.2±4.3)、(17.6±3.6)min，聯合組睜眼時間長于依托咪酯組、瑞芬太尼組(P均<0.05)。

2.2三組手術前后MMSE評分比較三組術后1、12、24 h MMSE評分均低于術前(P均<0.05)。聯合組術后48、72 h MMSE評分高于依托咪酯組和瑞芬太尼組(P均<0.05)。見表1。

表1　三組手術前后MMSE評分比較(分，

注：與同組術前1天相比，*P<0.05；與聯合組相比，#P<0.05。

2.3三組手術前后WAIS評分比較三組術后1、3、5天WAIS評分均低于術前(P均<0.05)；聯合組術后3、5天WAIS評分高于依托咪酯組和瑞芬太尼組(P均<0.05)。見表2。

表2　三組手術前后WAIS評分比較(分，

注：與同組術前1天相比，*P<0.05；與聯合組相比，#P<0.05。

3討論

采用全麻患者，尤其是老年患者術后容易產生認知功能障礙，主要表現為手術麻醉后出現意識、定向思維、記憶、注意力、自知力等認知能力改變，甚至發展成為永久性的認知功能障礙。術后認知功能障礙的發生機制與中樞神經系統、內分泌系統和免疫系統功能紊亂有關，但具體機制尚不清楚。依托咪酯是咪唑類衍生物，麻醉起效快，對循環和呼吸功能的抑制作用相對較小，單獨應用時易發生肌顫等不良反應，且無鎮痛效應[2]，多與其他藥物復合使用。瑞芬太尼為阿片類受體激動藥，麻醉起效迅速，鎮痛效果好，蘇醒快[8,9]。依托咪酯與瑞芬太尼聯用在重?；颊呗樽碚T導與維持方面顯示出獨特的優勢[5]。有研究[4]指出，瑞芬太尼復合依托咪酯能迅速使患者意識消失，較好地控制術中血流動力學反應，麻醉效果良好，但用于老年患者術后常出現中樞神經系統功能紊亂。黃建忠等[4]對行腹腔鏡手術的老年患者采用瑞芬太尼麻醉，發現瑞芬太尼能減少患者術后早期認知功能障礙的發生。王志濤等[10]指出，瑞芬太尼復合依托咪酯用于心臟瓣膜置換術麻醉誘導時，TCI方式對血流動力學影響小，優于單次靜脈注射。賈德江[11]對25～58歲的腹部手術患者采用依托咪酯復合瑞芬太尼麻醉，與異丙酚復合瑞芬太尼組相比，前者術后發生認知功能障礙少，可見該方案不僅可維持呼吸循環功能穩定，對術后認知功能的影響也較小。

本研究分別將依托咪酯、瑞芬太尼單藥及聯合用于老年患者腹腔鏡手術麻醉誘導，結果顯示，三組患者MMSE評分較術前有所下降，表明全麻對術后早期認知功能產生了不良影響；而術后48、72 h，聯合組MMSE評分高于其余兩組，提示依托咪酯和瑞芬太尼聯用對老年患者認知功能影響更小。我們使用了另一種認知功能評分(WAIS評分)進行驗證，得出相似的結果，由此認為，依托咪酯復合瑞芬太尼TCI麻醉誘導有助于減小術后認知功能障礙的發生風險。研究[12，13]表明，瑞芬太尼較其他阿片類鎮痛藥更適用于內鏡手術麻醉，而依托咪酯對呼吸循環功能影響輕微，易保持心血管系統穩定，兩種藥物優勢互補而不增加不良反應，借助TCI技術有助于維持麻醉誘導期間患者血流動力學平穩，縮短麻醉周期，術后患者蘇醒較快，能最大限度降低全麻對患者神經系統及認知功能的損傷。

綜上所述，對于行腹腔鏡手術的老年患者，采用依托咪酯復合瑞芬太尼麻醉誘導對患者術后認知功能影響較小，優于單藥應用。然而，本研究納入患者相對較少，研究時間較短，上述結論需要進一步驗證。

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收稿日期：(2015-06-18)

中圖分類號：R614.2

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)47-0084-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.47.033