中青年陶瓷對(duì)陶瓷全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后中遠(yuǎn)期隨訪

張玉艦郭月超

中青年陶瓷對(duì)陶瓷全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后中遠(yuǎn)期隨訪

張玉艦郭月超

【摘要】目的探討陶瓷對(duì)陶瓷人工全髖關(guān)節(jié)置換在中青年患者的中遠(yuǎn)期臨床效果。方法收治的陶瓷對(duì)陶瓷全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的中青年患者80例(95髖)，平均隨訪53個(gè)月，了解中遠(yuǎn)期人工陶瓷全髖關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)定，了解有無(wú)假體松動(dòng)、假體周圍的骨溶解。結(jié)果本組患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分平均47(8～76)分，最后一次隨訪評(píng)分91.6(75～98)分，手術(shù)效果優(yōu)81髖，良14髖。股骨和髖臼假體周圍均無(wú)大于2 mm的透亮線，無(wú)假體位置改變，未出現(xiàn)陶瓷碎裂。結(jié)論初次人工全髖置換術(shù)使用陶瓷對(duì)陶瓷型假體的中遠(yuǎn)期臨床效果令人滿意。陶瓷對(duì)陶瓷人工全髖關(guān)節(jié)具有磨損小、組織相容性好等優(yōu)點(diǎn)，是一種很好的臨床選擇，尤其適用于高活動(dòng)量的中青年患者。

【關(guān)鍵詞】陶瓷股骨頭;陶瓷髖臼;全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

【中圖分類號(hào)】R 687.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2015)17－2610－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.17.015

收稿日期:( 2015－03－19)

作者單位: 066000河北省秦皇島市第一醫(yī)院骨一科

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是治療髖關(guān)節(jié)晚期病變、重建髖關(guān)節(jié)功能的最有效的方法。目前，臨床常用的人工髖關(guān)節(jié)假體配伍有金屬-聚乙烯、陶瓷-聚乙烯、陶瓷-陶瓷材料。金屬和高分子材料對(duì)于老年THA者已經(jīng)取得滿意的臨床療效，但對(duì)于中青年患者，由于活動(dòng)量大、預(yù)期壽命長(zhǎng)，要求人工髖關(guān)節(jié)假體能夠長(zhǎng)期使用。有學(xué)者認(rèn)為高純度氧化鋁全陶假體是年輕患者的最佳選擇［1－4］，并在年輕患者中取得了很好的臨床療效［5，6］。我科2002年開始使用陶瓷對(duì)陶瓷全髖關(guān)節(jié)置換，本研究對(duì)80例(95髖)患者進(jìn)行隨訪，旨在通過對(duì)陶瓷對(duì)陶瓷全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的Harris評(píng)分(HHS)、Delee-Chanley分區(qū)、Greun分區(qū)等表現(xiàn)評(píng)價(jià)陶瓷對(duì)陶瓷髖人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療中青年患者髖關(guān)節(jié)疾病的臨床效果，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2002年2月至2013年1月收治的陶瓷對(duì)陶瓷髖THA患者80例(95髖)，其中男48例(61髖)，女32例(34髖);左髖37例，右髖28例，雙髖15例;年齡36～60歲，平均年齡(45±3)歲;隨訪時(shí)間22～138個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(52±4)個(gè)月。95髖包括股骨頭缺血性壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等引起的髖關(guān)節(jié)病變。95髖中采用Stryker陶對(duì)陶39例，采用Depuy陶對(duì)陶56例。術(shù)前需拍雙髖正位片，根據(jù)股骨干的形態(tài)、骨皮質(zhì)的狀態(tài)選擇股骨柄假體。髖臼假體外徑44～58 mm，平均52 mm。52髖采用28 mm陶瓷頭，43髖采用32 mm或36 mm陶瓷頭。術(shù)前術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染2～3 d，應(yīng)用低分子肝素鈣或口服利伐沙班抗凝至術(shù)后5周，一般術(shù)后5～7 d拄雙拐離床活動(dòng)，術(shù)后6周開始逐漸棄拐，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均能完全脫離拐杖行走。規(guī)定患者術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪，以后每年隨訪1次。見表1。

表1　隨訪患者術(shù)前診斷情況　髖

1.2手術(shù)方式80例隨訪患者中手術(shù)采用硬膜外麻醉65例，采用全麻15例，全部采用后外側(cè)手術(shù)入路，完全暴露髖臼后，從最小號(hào)髖臼挫開始，逐號(hào)增大打磨髖臼，直至骨床均勻滲血，其中4例手術(shù)為了改善髖臼骨性覆蓋行髖臼內(nèi)壁截骨術(shù)。術(shù)前需注意仔細(xì)進(jìn)行模板測(cè)量。手術(shù)中控制髖臼假體于外傾35°～40°，前傾15°～20°，金屬罩杯使用1～2枚螺釘固定，注意螺釘勿高出金屬臼內(nèi)表面。術(shù)中需去除假體周圍骨贅或多余覆蓋，防止術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)撞擊脫位或因撞擊產(chǎn)生金屬碎屑。安放假體前使用試模復(fù)位，了解髖關(guān)節(jié)各項(xiàng)活動(dòng)度，確認(rèn)假體位置準(zhǔn)確、不容易脫位后再安放陶瓷假體。陶瓷內(nèi)襯與金屬臼杯務(wù)必保持同心圓到位。股骨側(cè)手術(shù)方法與普通全髖置換手術(shù)相同。術(shù)后第1天開始進(jìn)行踝泵鍛煉及股四頭肌功能鍛煉，應(yīng)用低分子肝素或口服拜瑞妥以及雙下肢氣壓治療預(yù)防血栓是必須的。術(shù)后第2天開始進(jìn)行翻身、坐起等活動(dòng)，但患側(cè)髖關(guān)節(jié)避免屈曲超過90°、避免內(nèi)收。術(shù)后5～7 d扶雙拐行走，保持雙下肢外展，患側(cè)肢體可部分負(fù)重，3個(gè)月棄拐行走。

1.3評(píng)價(jià)方法

1.3.1 Harris評(píng)分:根據(jù)Harris評(píng)分方法，對(duì)所有髖關(guān)節(jié)術(shù)前術(shù)后分別進(jìn)行評(píng)定。Harris評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn): 90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差［7］。1.3.2 Delee-Chanley分區(qū)和Greun分區(qū)Gruen的股骨分區(qū)，即將近端股骨分為7個(gè)區(qū)，內(nèi)側(cè)與外側(cè)各3個(gè)區(qū)，柄尖端1個(gè)區(qū)。Delee-Charnley髖臼分區(qū)，即以股骨頭中心點(diǎn)為中心，作水平和垂直線，即將髖臼分為上(Ⅰ)、內(nèi)(Ⅱ)及下(Ⅲ)3個(gè)分區(qū)。

所有髖關(guān)節(jié)術(shù)后及最后一次隨訪需拍髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片，髖臼側(cè)應(yīng)用Delee-Chanley分區(qū)方法評(píng)定，記錄所有＞2 mm的透亮線和新出現(xiàn)的透亮線。股骨側(cè)根據(jù)Greun分區(qū)方法評(píng)定，記錄＞2 mm的假體周圍透亮線和新出現(xiàn)的透亮線，以及假體移位、下沉、骨質(zhì)溶解或吸收情況。股骨假體的松動(dòng)定義為假體-骨界面100%透亮線形成。骨溶解定義為假體周圍出現(xiàn)的進(jìn)行性非線形透亮區(qū)，最寬處直徑≥2 mm。見圖1。

圖1　右側(cè)股骨頸骨折術(shù)前術(shù)后髖關(guān)節(jié)正位片對(duì)比

2　結(jié)果

2.1髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)本組病例除術(shù)后5例關(guān)節(jié)脫位的患者外，患者術(shù)前Harris評(píng)分8～76分，平均(47±29)分。術(shù)后最后隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分為75～98分，平均(92±9)分。95髖中Harris評(píng)分優(yōu)者81髖(85.3%)，平均(92.6±4.3)分，評(píng)分良者14髖(14.7%)，平均(85.6±3.7)分。見表2。

表2　80髖Harris評(píng)分

2.2髖臼的影像學(xué)評(píng)價(jià)本組患者術(shù)后髖臼假體的外展角為34°～41°，平均(38.8±2.2)°，前傾角為10° ～20°，平均(16.4±2.9)°。同時(shí)對(duì)比術(shù)后和最后一次隨訪X線平片，比較髖臼內(nèi)襯和股骨柄假體與自身髖臼骨床和股骨小粗隆的相對(duì)位置變化，由此推斷假體是否出現(xiàn)移位、內(nèi)襯磨損、股骨柄下沉。結(jié)果表明，影像學(xué)未出現(xiàn)假體移位、下沉和磨損，假體周圍無(wú)骨溶解，未出現(xiàn)陶瓷假體碎裂，無(wú)翻修患者，無(wú)患者訴關(guān)節(jié)異響發(fā)生。3例行雙側(cè)陶瓷對(duì)陶瓷THA患者術(shù)后髖臼假體周圍出現(xiàn)異位骨化，其中，右側(cè)假體為BrookeerⅡ級(jí)，左側(cè)假體為Brookeer I級(jí)，但并未產(chǎn)生任何臨床癥狀，且未影響患者的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度。見表3。

表3　80例患者髖臼假體的外展角及前傾角　°，±s

表3　80例患者髖臼假體的外展角及前傾角　°，±s

類別　　數(shù)值外展角38.8±2.2前傾角16.4±2.9

3　討論

3.1陶瓷關(guān)節(jié)的特點(diǎn)目前陶瓷-陶瓷THA已得到廣泛的臨床應(yīng)用。高純度氧化鋁陶瓷有具有極低的磨損率，能夠有效地對(duì)抗如骨水泥、骨組織和金屬碎屑等第三物體的磨損;生物相容性好，性能穩(wěn)定，潤(rùn)滑作用好，組織學(xué)反應(yīng)低，耐腐蝕，并能有效降低磨屑誘導(dǎo)的骨溶解我國(guó)也越來(lái)越廣泛將全陶關(guān)節(jié)用于年輕患者的全髖關(guān)節(jié)置換。

三氧化二鋁陶瓷是目前最常用的人工陶瓷髖關(guān)節(jié)假體材料。半陶界面的體內(nèi)線性磨損量不足0.1 mm/年，僅為金屬-聚乙烯界面磨損量的1/2，而全陶界面的體內(nèi)線性磨損量為0.005 mm/年，與金屬對(duì)金屬界面和金屬對(duì)聚乙烯界面比較，全陶瓷界面是目前臨床驗(yàn)證的最耐摩的界面［8］。在同等外界條件下，Clarke等［8］在髖關(guān)節(jié)模擬機(jī)上比較了多種頭臼組合的磨損率，經(jīng)過100萬(wàn)次循環(huán)后發(fā)現(xiàn)，直徑28 mm鈷鉻頭對(duì)聚乙烯臼的磨損碎屑體積為13 mm3，而Al2O3陶瓷頭對(duì)陶瓷臼為0.004 mm3，由此可見，陶瓷關(guān)節(jié)的理論磨損率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于高分子聚乙烯關(guān)節(jié)。另外，氧化鋁陶瓷的磨屑有很好的組織相容性。最后一次X線片假體周圍未發(fā)現(xiàn)大于2 mm的透亮線，未出現(xiàn)股骨柄下沉，與術(shù)后X線片比較，無(wú)髖臼假體位置發(fā)生改變，無(wú)1例出現(xiàn)陶瓷碎裂。80例患者在使用全陶瓷髖關(guān)節(jié)假體過程中，均為正常活動(dòng)，無(wú)意外暴力外傷發(fā)生。因此，在正常走路、工作和各種日常勞動(dòng)過程中，全陶瓷假體不易發(fā)生陶瓷碎裂。

目前陶瓷全髖關(guān)節(jié)已發(fā)展到第四代陶瓷。第四代陶瓷是一種氧化鋯增韌氧化鋁復(fù)合陶瓷，在與第三代陶瓷保持硬度相當(dāng)情況下，第四代陶顆粒直徑縮減至1/3左右，四點(diǎn)彎曲強(qiáng)度及斷裂韌性大幅提高，具有更低的潤(rùn)濕角和更高的潤(rùn)滑性。人們對(duì)陶瓷髖的主要顧慮是術(shù)中安放陶瓷內(nèi)襯時(shí)發(fā)生的碎裂。有文獻(xiàn)報(bào)道這種情況的發(fā)生率為1%～2.6%［9］。本組病例中并未出現(xiàn)這種情況，我們的經(jīng)驗(yàn)是使用專用的內(nèi)襯持器將內(nèi)襯置于金屬杯正中，用手指確認(rèn)陶瓷襯的邊緣與金屬杯緣在各方向上的距離相同之后，再進(jìn)行敲擊。同時(shí)，如果患者髖臼足夠大，應(yīng)盡量選擇大直徑陶瓷股骨

頭，大直徑股骨頭具有防脫位、更耐磨等特點(diǎn)。德國(guó)CeramTec公司一份關(guān)于1 984 949件陶瓷部件的臨床報(bào)告顯示，陶瓷球頭越大破碎率越低，第三代陶瓷碎裂率為0.02%，第四代陶瓷碎裂率僅為0.003%［10］。綜上可見，隨著現(xiàn)代加工和制造工藝及假體設(shè)計(jì)水平的提高，陶瓷假體碎裂是完全可以避免的。

3.2陶瓷對(duì)陶瓷全髖關(guān)節(jié)假體的手術(shù)操作體會(huì)由于陶瓷-陶瓷假體具有低磨損率特點(diǎn)，所有中青年THA者均應(yīng)采用此關(guān)節(jié)，如患者經(jīng)濟(jì)條件允許，盡量選擇第四代陶瓷關(guān)節(jié)，因第四代關(guān)節(jié)的32 mm、和36 mm股骨頭具有良好的防脫位效果。本組選用的第三代陶瓷關(guān)節(jié)55髖中5例發(fā)生關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)手法復(fù)位后休息三周未再次發(fā)生脫位。第四代陶瓷關(guān)節(jié)40髖均未發(fā)現(xiàn)有脫位現(xiàn)象。

中青年患者因?qū)θ斯りP(guān)節(jié)的使用強(qiáng)度和使用壽命要求高，因此假體位置安放是否準(zhǔn)確、手術(shù)醫(yī)生水平的高低是影響手術(shù)遠(yuǎn)期效果的重要因素。我們的經(jīng)驗(yàn)是作陶對(duì)陶髖臼時(shí):盡量的去除髖臼邊緣的增生骨贅，防止假體任何可能的撞擊，臼杯放置位置要略“扣”(即外展35°～40°)，但是前傾要稍加大(15°～20°)。隨著髖臼外傾角的減小，髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋偏向上方，因此后方的覆蓋相對(duì)變差，另外陶瓷內(nèi)襯沒有后加強(qiáng)，所以增加前傾是必要的。多次反復(fù)應(yīng)用假臼內(nèi)襯試模，以保證手術(shù)的成功率。文獻(xiàn)報(bào)道陶瓷臼的碎裂多與調(diào)整陶瓷臼時(shí)敲擊造成的。使用螺釘固定金屬臼杯必須仔細(xì)檢查確認(rèn)螺釘頭部不突入髖臼杯內(nèi)面而造成對(duì)內(nèi)襯的接觸。徒手安裝陶瓷內(nèi)襯前確保髖臼杯內(nèi)無(wú)軟組織或其他異物，將陶瓷內(nèi)襯沖洗干凈，確認(rèn)無(wú)誤后再使用專用工具輕輕敲擊。在股骨假體側(cè)，不能使用與陶瓷頭錐度不匹配的股骨柄或組配頸，避免股骨頭碎裂或松動(dòng)。總之，陶瓷對(duì)陶瓷假體的手術(shù)技巧相對(duì)于常規(guī)的安全的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)來(lái)講要求更高。

本組病例的隨訪研究，在未能考慮患者的體重，活動(dòng)量的影響初步結(jié)果可見患者在應(yīng)用陶瓷對(duì)陶瓷的髖關(guān)節(jié)假體有一定的優(yōu)越性，在平均隨訪53個(gè)月中未見假體周圍骨的溶解及假體的松動(dòng)，更無(wú)斷裂及翻修的患者。本組病例中第三代陶瓷關(guān)節(jié)雖然有5例關(guān)節(jié)脫位的患者，但經(jīng)過手法復(fù)位未發(fā)生再次脫位現(xiàn)象，本研究認(rèn)為可能跟這5例患者的運(yùn)動(dòng)量和外傷有關(guān)系，所以我們盡量選用第四代陶瓷關(guān)節(jié)，能夠凸顯防脫位這一作用。我國(guó)有很多活躍程度較高的年齡較輕的需要髖關(guān)節(jié)置換的患者，他們都是陶瓷對(duì)陶瓷髖關(guān)節(jié)假體的適用病例。雖然陶瓷關(guān)節(jié)需要承擔(dān)更高的費(fèi)用，但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，對(duì)陶瓷-陶瓷關(guān)節(jié)的接受能力會(huì)越來(lái)越高。本組病例的成功經(jīng)驗(yàn)使我們相信，陶瓷對(duì)陶瓷關(guān)節(jié)假體如果能熟練掌握手術(shù)技巧，嚴(yán)格控制假體的位置，選擇合適的手術(shù)人群，其所帶來(lái)的長(zhǎng)期效益是更值得追求的。隨著陶瓷質(zhì)量的持續(xù)提升、陶瓷材料與設(shè)計(jì)的進(jìn)一步的發(fā)展，以及醫(yī)師技術(shù)水平的提高，陶瓷假體將會(huì)成為新一代具有歷史意義的人工關(guān)節(jié)，其作為關(guān)節(jié)負(fù)重面材料在關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域的應(yīng)用值得期待。

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