心血管超聲影像教學的特點及規范化培養的要點和意義

張平洋

【摘 要】 近年來醫學影像尤其是超聲影像診治技術不斷問世并得到推廣應用，中、高檔彩色多普勒超聲診斷儀逐漸普及到二級醫院甚至進入社區醫院和診所，但是很多年輕醫生及基層醫院的醫生缺乏心血管超聲影像的專業知識和技能，需要進行規范化的培養教育，這里就心血管超聲影像教學的特點及規范化培養的要點和意義作簡要敘述，旨在為全面開展心血管超聲影像的規范化培養教學提供借鑒和幫助。

【關鍵詞】 心臟彩色多普勒影像;特點;規范化培養教學

【中圖分類號】G642.23 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2015）25-00-02

隨著我國醫療衛生事業近年來取得的長足進步，醫學影像學伴隨一系列高新診治技術不斷問世且不斷地得到推廣應用。比如，中、高檔彩色多普勒超聲診斷儀逐漸普及到二級醫院，甚至在經濟發達地區進入社區醫院和診所。這樣一來，不僅心臟彩色多普勒超聲顯像逐漸成為一項常規的檢查心臟結構和功能異常的手段，而且頸部及四肢甚至全身的血管檢查也成為病人或者健康體檢者常規檢查的內容。但是，大家知道：既往基層醫院的超聲診斷醫生主要是開展腹部（包括婦產）超聲檢查為主，很多人根本沒有學習甚至沒有接觸過心臟超聲影像，即便是M型和二維超聲心動圖，更不用說彩色多普勒心臟及血管超聲了，所以，根本無法很好地去開展這方面的工作。與此同時，盡管國內很多醫學院校或早或晚地開設了臨床醫學影像學專業，旨在培養醫學影像的初級和實用專業人才，但是仔細閱讀學校培養學生的教學大綱后我們不難發現，學生在校期間的影像教學重點主要集中在放射影像、CT、MRI，即使是超聲影像的教學重點也是在腹部超聲和婦產科超聲，還包括淺表器官的超聲成像，等等，而對心血管超聲尤其是心臟超聲成像的教學涉及很少，學生實習教學中更是如此，在大多數學校，醫學影像生的超聲影像實習沒有心臟超聲診斷的內容。毋容置疑，醫學影像專業剛畢業的年輕大夫和在基層醫院工作的超聲科醫生一樣，都無法獨立來開展心血管尤其是心臟超聲診斷方面的工作。也正是如此，對他們進行心血管超聲影像診斷方面的規范化培訓，尤其是把握培訓教學的要點[1-2]，非常重要。下面我們就針對心血管超聲影像教學的特點談談進行心血管超聲規范化培養教學的要點和重要性：

1、熟悉掌握心血管解剖知識是高質量規范化培養教學的前提

各種醫學影像檢查都是以人體不同部位和器官的解剖學作為基礎的，只有具備了非常全面的解剖知識，影像專業人員才有可能正確認識和分析影像學解剖，才有可能正確地鑒別和區分正常、異常或變異，才有可能正確全面的理解影像學解剖的特性，從而判定出各種病理條件的影像學改變，協助臨床作出正確的診斷。但大家知道，實際上在本科階段的教學中，醫學生大多是學習大體解剖學和局部解剖學，而醫學影像專業的學生雖然還學習了斷層解剖學，但單憑這些知識來學習和開展心血管超聲影像的診斷工作是不夠的。大多數的醫學生包括影像醫學生對心臟的解剖學并不能很好掌握，充其量只是個粗淺略了解，而對心臟的一些重要的解剖知識甚至并不知曉。比方說，冠狀靜脈竇的位置，行徑，開口大小，以及功能等，年輕的影像專業醫生或者剛畢業的醫學生覺得自己早已忘卻或者說當初就沒有怎么學，更不要說弄明白其與上、下腔靜脈以及卵圓窩等結構的周圍空間關系了。再比如，在嬰幼兒復雜先天性心臟病的診斷中，掌握三節段診斷分析法非常重要，這就要求超聲影像科醫生能非常熟悉胎兒生長發育過程中的解剖學變化特征性。還有，只有知道正常情況下主動脈和主肺動脈的交叉關系，檢查醫生才能懂得什么是大動脈轉位，轉位后主動脈和肺動脈的關系怎樣，否則，正確開展心血管超聲的檢查診斷工作就是一句空話。總之，在系統學習了整體解剖學和局部解剖學知識的基礎上，熟悉并掌握心臟及血管的專業解剖學知識非常重要，這是確保高質量規范化教學的前提[3]。

2、重視超聲基礎知識并在診斷實踐中靈活運用是規范化培訓教育的前提

我們平常都可以注意到，很多年青的超聲影像科醫生往往不重視超聲的基礎知識，覺得什么聲阻抗、衰減、多普勒效應類似的基本原理知識并沒有多少實際價值，所以他們對這些基礎知識學習并不重視，往往是一知半解或者根本不了解，更談不上靈活運用。比如，心尖四腔觀很容易出現房間隔回聲失落的假象，可為什么呢？很多學員答不知道。為他們怎么解決這個問題？學員們多數回答：老師們要求采用胸骨旁四腔切面、大血管短軸切面尤其是劍突下兩房心切面綜合觀察房間隔是否有連續中斷，這樣可以避免房間隔回聲失落的假象。問學員為什么呢？多數還是答不知道。實際上，我們結合超聲基礎知識知道，縱向衰減效應是心尖四腔觀上房間隔回聲失落的原因，而在大血管短軸切面時房間隔和掃描線成一定夾角，所以較少出現假性回聲失落，而在劍突下兩房心切面時房間隔和掃描線是幾乎垂直的，所以不容易出現回聲失落的假象。再譬如彩色多普勒的混疊，可以造成狹窄遠端高速血流彩色的翻轉，有一些初學者不明白這一現象的發生及其原因，有時會把肺動脈瓣狹窄誤診為動脈導管未閉。還有，學員對多普勒原理的領會只是停留在聽過的層面，并無深層次的理解，所以他們很難真正弄懂脈沖、連續多普勒檢測血流的條件和用處的異同。也正是如此，這就要求在心臟和血管超聲影像規范化培訓教育時我們首先應該向學員強調學習和掌握扎實的超聲基礎知識的重要性，引導學員認真學習超聲診斷物理學原理包括灰階超聲的成像原理、脈沖和連續多普勒檢測血流速度原理、彩色多普勒血流顯像原理，以及灰階和彩色血流顯像的偽像產生的原理等等，并把這些理論知識與臨床實踐中的征象或者偽像發生聯系起來闡述和探討，不僅知其然，更能知所以然，由此在臨床診斷實踐中能更好的把握征象，鑒別偽像，不斷提高診斷的準確性。

3、學員要不斷加強臨床知識的學習，并能夠在診斷實踐中融會貫通地運用

一些年輕的大夫初學心臟及血管超聲診斷，總是覺得學習心臟超聲診斷要比腹部超聲影像上手難，甚至抱怨自己似乎停留在技術員的檢測水平，很難下臨床超聲診斷結論。這是為什么？是缺乏超聲基礎知識或者解剖學知識，都不是！最主要的原因是他們缺乏必要的臨床知識，更談不上融會貫通地運用之。所以，規范化教育之初就要告知學員認真學習臨床知識及不斷了解臨床新技術的重要性，要求學員在自學的基礎上，通過輪轉加強臨床知識的學習，要經常積極主動地與臨床醫生進行溝通與交流，掌握與心臟內、外科各種疾病相關的醫學知識，包括各種心臟疾病的發病機理、病理改變特性、病理生理變化以及血流動力學改變特點等，還包括臨床其它診斷方法和多種治療手段。比如，作為心臟超聲診斷醫師必須掌握各種先天性心臟病和后天獲得性心臟病，包括各種非紫紺型和紫紺型先天性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、原發性心肌病、心內膜彈力纖維增生癥、心肌炎、風濕性心瓣膜病、感染性心內膜炎、心包疾病和心臟腫瘤等疾病的病理特征和超聲診斷要點，而且還要特別辯證領會和掌握各病種血流動力學改變的特點和產生的作用，比如心腔變化與血流量改變的關系。學員理解什么是心臟收縮的前負荷和后負荷，明白了什么原因可以分別導致左、右心室前、后負荷的改變，前、后負荷的改變的后果，那么就可以理解并牢記分流和返流可能會造成哪些心腔容積和大血管內徑改變。一個好的學員甚至必需了解有關疾病的臨床表現，也就是說需要有較系統的臨床醫學知識，只有這樣才有可能在一些情況下結合臨床作出正確的影像診斷確。總之，學員不斷學習臨床知識并能夠在診斷實踐中融會貫通地運用是高質量規范化培養教育的重要標志。

4、鼓勵學員注重隨訪工作，這是不斷提高心血管超聲影像診斷水平的抓手

大家知道，心血管疾病超聲影像學檢查所顯示的征象是規范化培養教學中的重點和關鍵內容，各種診斷正是通過對不同征象的綜合分析作出的。因此，在教學中要特別強調各種疾病的征象特點，不僅要著重講授常見疾病的常見征象、少見或罕見病的常見征象，而且也要強調學習常見病的少見征象和少見病的少見征象。但是，臨床實踐中對于這些征象的學習和掌握不是一蹴而就的，而是需要通過不斷的臨床診斷實踐活動以及規范化培養教育來實現的。在規范化培養教育中，除了要教導學員勤學、多看、多問、多思考意外，更重要的一點就是要培養他們養成對病例隨訪的習慣。因為有不少的病例依據其心臟超聲的影像征象可能并不能有一個明確的診斷，而需要進一步的檢查來明確。比如最近我們遇到一位女性患者，因近來心慌氣促就診，心超檢查顯示右心增大并右室收縮壓增高，可是并沒有其他明確的病因所在，包括先天性心臟病或者心肌病、瓣膜病等器質性病變，最后患者接受CTA檢查，證實系右肺動脈遠端栓塞。還有一個病例，心臟超聲診斷患者是右冠狀動脈-右室瘺，可是在行介入治療的過程中冠脈造影發現，其實是左冠狀動脈瘤-右室瘺，學員通過兩個病例隨訪獲得了結果，診斷組根據這個結果回顧性地研究分析了患者的超聲影像圖特點，啟發和收益很大，尤其是在第二個病例中發現患者并無右冠狀動脈，而僅僅只有左冠狀動脈瘤樣改變，血管異常粗大且扭曲通過相當于右冠狀動脈起始處，所以診斷組最初誤診為右冠狀動脈-右室瘺，弄清這點對我們以后碰到類似患者避免誤診大有幫助[4]。我們設想，如果沒有隨訪，可能大家都不知道疾病的診斷是什么，因此超聲診斷的水平可能永遠在原地踏步，很難提高。學員規范化培養后養成超聲臨床隨訪習慣，是其自我學習、不斷進步的法寶。

5、注重教學革新，綜合采用多模式的教學方法是高水平規范化培養教學的保證

5.1啟發式培養教學

眾所周知，在醫學影像課堂教學中，過去多是采用“滿堂灌”式的授課方法，往往老師講的十分賣力、非常投入，但學生覺得索然無味，對大量看不見摸不著的影像征象學生更是如聽天書，不僅覺得枯燥無味，而且也必須通過強行記憶記住，很容易忘記。在規范化培養教學中也是如此，比如，一些教員總喜歡問學員各種心臟病超聲的征象內容，逐條回答，最后總歸是死記硬背才能記住那些影像表現，使得學員喪失學習興趣，培養教學的效果也就比較差。采用啟發式教學，也就是說在規范化培養教學中教員多向學員提出問題，即提問啟發。然后和學生一一解決問題。這樣不斷抓住學員的思路，教員在講什么，學生就在想什么和思考什么。比如可以提問學生為什么會有這樣的影像征象？其可能的大體解剖和斷層解剖的基礎是什么？不同病理生理條件下的臨床特點會有哪些不同呢？通過一系列的參與思考和問答，學生完成了理解和理解性記憶，這樣不僅有助記憶，而且學到的影像專業知識更不容易忘記。簡而言之，通過參與啟發式教學和不斷地參與思考和對話，充分調動了學員的學習積極性，發揮了其學習的主觀能動性。不僅學習中顯得輕松活潑，而且所講的內容為學員樂于接受，掌握的也比較牢固。當然，啟發式教學的具體模式也是比較多的，除了最常用的提問啟發，還有類推啟發、描述啟發、比喻啟發、對比啟發、討論啟發、情境啟發等等。教員可以根據具體情況選擇一種和幾種方式來運用，并且也可以結合起來運用，不斷提高教學的效果[5]。

5.2強調把書本知識學習與規范化培養實踐的內容有機結合

有些學員學習不但很勤奮刻苦，而且很有計劃，有條不紊。但實際上，心血管超聲影像的規范化培養教學中提倡注重影像實踐活動，我們的經驗是教育學員不能死板的依照學習計劃學習，而是鼓勵他們能以當日診斷實踐中所遇到的病例為抓手，圍繞它來開展理論學習。比方說，當日碰到了一例或者幾例房間隔缺損患者，對其聲像圖的特征性有了直觀的了解。那就不妨圍繞房間隔缺損來開展當日的理論知識學習，重點就是房間隔缺損，包括分型、聲像特點以及鑒別診斷，等等，這樣會達到事半功倍的效果。

5.3充分利用多媒體教學方式

多媒體教學運用于醫學教學中已經有一段時間，但實際上很多情況下是形式上的運用，沒有能夠產生真正意義上的效果。而醫學影像教學中，多媒體教學的廣泛運用不僅是非常重要的，而且更是必要的。以前我們常常會在學生來實習時聽學生講，原來老師講的這種征象是這樣的，一看就明白嘛，為什么上課時覺得好難理解，很難記憶呢？要是上課時能看到圖像，不僅有助理解和忘記，而且也不容易忘記。還有些同學說，影像教學沒有圖像聽起來真是很乏味，可一旦結合了一些教學圖片，大家聽課就覺得有趣了。可能正是由于醫學影像教學中影像征象是教學的中心，所以多媒體教學在影像教學中顯得更加重要。充分、正確地運用多媒體教學會起到事半功倍的效果[6]。

5.4應用實例分析式教學

幫助學員理解和掌握各種疾病的典型和不典型征象是規范化培養教學成功的保證。筆者覺得：在規范化培養教學中應用一些典型的實例來分析教學，不僅會使學員更加容易掌握征象特點，而且也會幫助學員學習和掌握診斷和鑒別診斷的一些分析方法和技巧。筆者曾經以一例較大的房間隔缺損患者的心臟聲像圖來著重講授肺動脈高壓的聲像特點、鑒別診斷要點等等，結合病史和臨床其他檢查資料，學員如臨其境的學習了這一類疾病的征象。很多學員后來在工作中遇到了不論什么原因所引起的肺動脈高壓征診斷時，很容易想起這個病例，且由此思路會豁然開朗，甚至多少年后，仍然會對這一病例記憶猶新。由此可見，實例分析式教學有很好的應用價值。

總之，醫學學科的迅速發展對新時代從事醫學教學包括規范化培養教育的教員們提出了更高的要求，只要我們在弄懂心血管超聲影像教學的特點的基礎上，搞清楚心血管超聲規范化培養教學的要點和重要性，不斷學習、勤于思考、勇于探索，就一定能夠把心血管超聲影像專業的規范化培養教學不斷推上新臺階。

參考文獻

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[4]關弘.比較影像學在醫學影像學教學中的應用.包頭醫學院學報，2011，5（3）：111-113.

[5]崔明花，孫風丹，孫抒.比較教學法在病理學教學中的應用體會.教育與人才，2011，3（44）：87—88.

[6]張煜，陳曉梅，李明星.多媒體網絡課件在超聲醫學教學中的探討.臨床超聲醫學雜志，2014，16（6）：419-420.