再障患者轉化為急性白血病二例病例報道及文獻復習

孫愛紅 王方方 管俊 謝曉艷 馬莉

摘要：目的：回顧分析二例診斷為再障患者，半年后復查骨髓已為急性白血?。∕2），分析其轉變的可能原因。方法：回顧分析二例患者初診時資料，如基本臨床資料，血常規中紅細胞參數，如紅細胞平均體積、平均血紅蛋白量，及多部位骨髓涂片特點；進一步分析治療方法，尤其強化免疫抑制治療對轉化的影響。結果：二例患者因貧血就診，初診時經過骨髓涂片、活檢診斷為再障，一例僅給予安雄及再造生血片促造血治療，另一例強化免疫抑制治療效果不明顯，兩例患者均在半年后復查骨髓診斷為急性白血病。

關鍵詞：再障、急性白血病、轉變、強化免疫治療

Abstract：Purpose ： Two cases diagnosed as aplastic anemia ， who were diagnosed as acute leukemia （M2） six months after one patient had received promoting hematoietic activity and another patient had received intensive immunosuppressive therapy including ATG and cisclosporine（CsA）， were retrospectively analyzed. Methods ： They was retrospectively analysed about her basic information such as clinical data， periperal blood red blood cell（RBC） parameters including mean corpuscular volume（MCV）， mean corpuscular hemoglobin（MCH）， and characteristics of multi - site bone marrow smear. Their treatments were also retrospectively analyzed. Results： Two patient initially diagnosed as severe aplastic anemia by aspiration and biopsy of their bone marrow had received promoting hematopoietic activity in one patient and intensive immunosuppressive therapy including p-ATG and CsA therapy in another patient but there were no significant effect. Their bone marrow reports six months after presented with acute myelocytic leukemia.

Keywords ： aplastic anemia， acute myelocytic leukemia， transformation， intensive immunosuppressive therapy

1、病例資料

1.1患者，女性，48歲。面色蒼白半年，本院門診查血常規示三系減少，為進一步診治收入。體征示中度貧血貌，全身皮膚粘膜散在出血點、瘀點。輔助檢查：血常規：Hb71g/L，WBC 1.4×109/L，N 0.32×109/L，PLT 14×109/L。網織紅細胞0.46%。尿常規示（-）。生化及免疫未見異常。心電圖、胸片及腹部彩超等未見異常。骨髓涂片示增生減低，粒系21%，紅系24%，淋巴系52%，巨核細胞未見。染色體核型示（46，XX）。同時骨髓活檢提示造血組織減少，脂肪增多，建議排除再障。復查胸骨骨髓示增生活躍，巨核細胞1枚，淋巴細胞等非造血細胞比例明顯升高。診斷：再生障礙性貧血。治療：其因經濟問題未同意ATG+CsA治療，帶藥再造生血片、安雄、維生素B6等口服出院，門診隨診（血常規三系恢復不明顯）。六月后復查血常規示白細胞36×109/L再入院，復查骨髓提示增生明顯原始細胞71%，POX（+），免疫分型示髓系表達，染色體46，XX核型。診斷為急性白血病（M2），患者未同意化療，五天后復查血常規白細胞126×109/L，三天后出現神志不清，口眼歪斜，考慮合并顱內出血死亡。

1.2患者，女性，7歲。四年前出現面色蒼白、頭昏乏力，伴低熱、咳嗽，當地醫院診斷為上感，予“輸液治療”體溫可正常，仍有咳嗽，伴皮膚瘀斑，本院門診查血常規示三系減少，為進一步診治收入本科。查體：中度貧血貌，全身皮膚粘膜散在瘀點、瘀斑，淺表淋巴結未及，其余（-）。入院后完善檢查，復查血常規：Hb71g/L，WBC 4.3×109/L，N 0.32×109/L，PLT 14×109/L。網織紅細胞0.96%，CD55 98.6%、CD59 99.2%。生化及免疫未見異常。骨髓涂片示有核細胞增生活躍，粒系增生減低、淋巴比例相對增多，未見病態造血細胞，巨核細胞未見。染色體、FISH未見異常。骨髓活檢示造血組織減少，脂肪組織增多，符合再障。復查骨髓（胸骨）示增生活躍、未見巨核細胞。診斷為重型再障。給予強化免疫（IST）治療（兔ATG+環孢素）。復查血常規三系仍低，不能脫離輸注懸浮少白紅細胞及血小板。半年后頭昏、乏力加重，復查查骨髓涂片示增生明顯活躍，原粒細胞22%，染色體45，XX，-7，免疫分型示髓系表達。診斷為“急性髓系白血?。∕2）”，給予阿糖胞苷（10mg/m2/d×5d，總量200mg）化療，40天后復查骨髓示原始細胞8%。擬行親緣供體造血干細胞，結果示與其弟HLA高分辨配型為全相合，但因其供者身體狀況欠佳，未能行造血干細胞移植。再予地西濱+IAG方案化療（其中地西他濱50mg d1-2，去甲氧柔紅霉素5mg d3-4，阿糖胞苷20mg d3-9，G-CSF 200mg/d）?；熼g歇21天時，復查骨髓：原始粒細胞43%。建議再化療，患者家屬未同意，給予接受輸注紅細胞、血小板對癥支持治療，三月后合并中樞及肺部感染治療無效自動出院。

2、討論

2.1 患者臨床、實驗室檢查的復習

全血細胞減少可能是由于嚴重的骨髓衰竭性疾病，需要系統檢查，如鐵代謝、生化、免疫等。本觀察二例患者初診時考慮再障診斷。病例1因經濟原因未同意使用IST如ATG聯合CsA治療，使用中藥、雄激素等促造血治療，但門診檢查無好轉，再入院檢查，其白細胞進行性上升，骨髓檢查符合急性白血病診斷。病例2初診為重型再生障礙性貧血，經IST治療后癥狀好轉，血常規部分恢復，半年后后因轉為急性髓細胞白血病合并染色體-7異常，經過化療效果不好合并感染后自動出院。

2.2 臨床上ICUS仍需積極尋找克隆異常的證據

要想在如此多的可能導致外周血全血細胞減少的疾病中，予以患者正確的診斷和治療，除了依靠詳細的體格檢查和詢問病史外，必要的實驗室檢查亦是至關重要。如骨髓穿刺、骨髓活檢、流式細胞術及細胞遺傳學的檢查 [1-4]。而再障如果亦有遺傳學的異常，則說明其可能象AL轉化或與PNH相重疊、或為AA-PNH綜合征。因此，細胞遺傳學的檢查對于明確和鑒別全血細胞減少的病因診斷亦非常重要[5-6]。

在臨床上，我們可根據各種實驗室檢查方法，通過判斷骨髓增生情況、有無細胞破壞的形態學或酶學的檢查、有無特殊抗原抗體的表達、各種細胞如T細胞、B細胞、NK細胞、單核/巨噬細胞、樹突狀細胞等及其比率，以及CD4/CD8陽性T細胞比值等、骨髓或外周血有無形態學方面的異常、有無肝脾、骨髓影像學的檢查的異常等，再結合詳細的體格檢查和病史詢問，必能對全血細胞減少癥作出正確的診斷和減少誤診和漏診的發生。

參考文獻：

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